第四节　人-机-环境系统的事故致因分析

保障人-机-环境系统安全是安全人机工程学的主要任务。对人-机-环境系统安全的条件以及系统可能造成的安全事故进行致因分析，有利于为人机系统的安全设计提供思路和框架解决方案。

一、基于和谐系统的安全分析

安全的人-机-环境系统一定是人、机、环境三个要素相互协调的和谐系统。一旦这种“和谐”被打破，就意味着事故隐患的产生，事故的发生就存在着必然性，就可能出现人的伤害、设备损坏或者环境的破坏。

导致系统“和谐”被打破的原因包括以下几个方面：

1.人与机两个要素不和谐

如操纵机器的人的能力不满足机器的需要，导致出现错误的操作而出现事故；对机器进行维护、保障的人员的能力不满足机器的需要，导致机器处于危险状态而出现事故。

2.机与环境两个要素不和谐

如机器设计的使用环境与实际使用环境不一致，使机器出现故障或劣化速率加快而出现故障甚至不能正常运转，导致机器处于危险状态而出现事故。

3.人与环境两个要素不和谐

如恶劣的环境使操纵机器的人操作失误率增大，使得出现事故的概率增大。

4.人、机与环境三个要素均不协调

若人、机与环境三个要素均不协调，1、2、3所述情况均会出现，系统的危险性则大大的增加。

二、人-机-环境系统的事故致因分析

依据安全人机工程学理论，可将导致事故的基本原因归纳为人的原因、物的原因、环境条件的原因。而安全管理失误、事故发生机理也是事故发生的关键因素。由此得出的事故致因逻辑关系，如图1-6所示。

图1-6　事故致因逻辑关系

从事故致因逻辑关系可知，事故原因包括人、物、环境、管理四个方面，而事故发生机理则是触发因素。基于寻求预防事故之对策，一般将上述四个方面的原因分为导致事故的直接原因、间接原因和基础原因。若将环境条件归入物的原因，则人的不安全行为和物的危险状态是导致人机系统中事故的直接原因；安全管理失误是导致人机系统中事故的间接原因，而基础原因一般是指导致人的不安全行为和物的危险状态的诸多因素。