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第三节 甲状腺相关疾病与精神障碍
甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，具有促进新陈代谢，提高中枢神经系统的兴奋性，促进生长发育的作用，尤其对脑、长骨和生殖器官的发育生长至关重要。此外，还有加强和调控其他激素的作用及加快心率、加强心肌收缩力和增加心输出量等作用。与精神障碍关系密切的甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症。
一、甲状腺功能亢进症与精神障碍
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是指由多种因素导致的甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。甲亢可由多种因素引起，包括甲状腺性甲亢（Graves病、桥本甲亢、多结节毒性甲状腺肿等）、垂体性甲亢、卵巢甲状腺肿伴甲亢、医源性甲亢和暂时性甲亢。临床上还可见超敏促甲状腺激素（uTSH）降低，T 3、T 4正常，无甲亢症状的患者，称为亚临床甲亢（subclinical hyperthyroidism），有文献报道，个别双相障碍患者可伴有亚临床甲亢。本节以甲状腺性甲亢为主加以讨论。
【原因与机制】
甲状腺性甲亢包括Graves病、桥本甲亢、多结节性毒性甲状腺肿等，其中Graves病、桥本甲亢较为常见。有研究发现，甲亢存在家族聚集性，其单卵双生者的同病率为30%～60%，双卵双生者的同病率仅为3%～9%，提示甲亢有一定的遗传倾向；另有研究发现精神紧张、抑郁、过度悲伤等负性应激可通过影响T细胞的功能诱发甲亢。甲亢引发精神症状的主要原因与机体的高代谢状态有关，因此虽然引起甲亢的原因不同，但是除桥本脑病外，其精神症状出现的机制是相似的。
甲状腺素有提高神经系统兴奋性的作用，特别是对交感神经系统的兴奋作用最为明显。动物实验发现，过多的甲状腺激素可直接作用于心肌，使心肌收缩力增强，心率加快，并产生失眠焦虑症状；临床观察发现，甲亢时，机体代谢亢进，中枢神经性β肾上腺素受体亢进、代谢毒性物质蓄积和营养不足，可诱发精神运动性兴奋症状，精神错乱或谵妄。桥本甲状腺脑病伴发的精神症状则与免疫炎性反应累及血脑屏障有关。
过度心理应激和持续的睡眠剥夺可导致与甲亢相似的高代谢状态。通过研究睡眠剥夺的大鼠发现，持续剥夺SD大鼠的睡眠2周，可见体温升高、基础代谢率增加、甚至水电解质失调症状，3周后可致大鼠死亡，急性应激大鼠模型和抑郁症的慢性应激模型试验也有类似的发现。
【临床特征】
1.精神症状
甲亢伴发的精神症状以焦虑、失眠和易激惹为主，可见于疾病的各个阶段，甚至可为首发症状。①焦虑失眠症状：甲亢早期即可出现焦虑失眠症状，其失眠多以早醒为主，当焦虑失眠持续存在时，可伴有健忘、注意力不集中、易疲劳等症状，易误诊为神经衰弱或焦虑症。②精神运动性兴奋：表现为易激惹、活动过度、好管闲事等类躁狂症状，但与典型的躁狂症相比，其情绪感染性不强；部分患者也会表现为恐惧、焦虑、悲观抑郁、淡漠、无欲等，与兴奋状态交替出现，表现类似双相障碍，也可能是合并了双相障碍。③个性改变：个性改变是情绪不稳的持续性表现，发生率可达50%，主要表现为不同程度的急躁、易怒、好争斗、敏感多疑、易激惹，少数人有冲动或攻击行为。④谵妄：个别重症患者如甲亢危象或桥本脑病，可出现谵妄、意识障碍，并可见片断的妄想和幻觉等精神病性症状。
2.躯体症状
甲亢患者的躯体症状主要为自觉烦热、易出汗、进食多、消瘦、心悸，也可发生胸闷、气短、血压升高、月经量少或闭经、阳痿。可有甲状腺肿大、突眼等症状。患者常感疲乏、无力，工作效率明显下降。
3.神经症状
可表现为重症肌无力、肢体震颤、周期性瘫痪、眼肌麻痹、舞蹈样运动、帕金森综合征，少数患者可有癫痫样痉挛发作，腱反射活跃或亢进等，甲亢危象和桥本脑病时可有神经系统局灶性损害的症状或体征，严重者甚至可出现昏迷或死亡。
4.实验室和辅助检查
反映甲状腺功能的血清激素包括血清TSH、TT 4、TT 3、FT 4、FT 3、和反T 3。TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标，血清FT 4与FT 3因不受血甲状腺结合蛋白（TBG）变化的影响，其诊断价值高于血清TT 4、TT 3，是诊断甲亢的首选指标，血清TT 4、FT 4比TT 3、FT 3评价甲状腺功能意义更大。甲亢时可见血清T 4、T 3增高，TSH减低，如TSH减低不伴有T 3、T 4升高可考虑为亚临床甲亢。 131I摄取率增加、摄取高峰前移也是甲亢的实验室指征。甲状腺自身抗体检测，可用于弥漫性毒性甲状腺肿（GD）的诊断。
【诊断与治疗】
1.诊断
甲亢的确诊需要依赖躯体症状、体征及实验室检查；其次才是对伴发的精神症状的分析。一般情况下，精神症状的表现及严重程度与甲状腺功能变化一致，脑电图改变也可作为参考依据，可见发作性快波、两侧同步高幅慢波或棘慢综合波等发作性波型。
2.治疗
以治疗甲状腺功能亢进为主，其次才是精神障碍的处理。对有焦虑失眠症状者，可应用苯二氮 
类抗焦虑药物；对于伴有幻觉妄想者可给予抗精神病药物治疗，如利培酮2～4mg/d，或奥氮平5～20mg/d；对情感高涨者可用情感稳定剂，如碳酸锂0.5～1.0g/d、丙戊酸盐0.5～1.0g/d等；对抑郁症状者可应用小剂量抗抑郁药物。甲状腺危象合并精神障碍时可给予哌替啶、氯丙嗪和异丙嗪等药物。
类抗焦虑药物；对于伴有幻觉妄想者可给予抗精神病药物治疗，如利培酮2～4mg/d，或奥氮平5～20mg/d；对情感高涨者可用情感稳定剂，如碳酸锂0.5～1.0g/d、丙戊酸盐0.5～1.0g/d等；对抑郁症状者可应用小剂量抗抑郁药物。甲状腺危象合并精神障碍时可给予哌替啶、氯丙嗪和异丙嗪等药物。
【会诊实践】
案例2-6 甲亢&双相障碍
【病历摘要】
入院记录：患者，女，40岁。以“情绪低落、睡眠差4个月余”为主诉收入院。患者4个多月前无明显诱因渐出现情绪低落，对什么事情都不感兴趣，不做家务，白天喜卧床，烦躁，动辄易怒，夜间睡眠不好，早醒，体重减轻（近1个月下降约4kg），门诊以“抑郁症？甲状腺功能亢进？”收入精神科观察。既往史：3年前发现甲状腺功能亢进，曾在北京某医院接受 131I治疗。个人史：外倾性格。月经史、生育史及婚姻史无特殊，育1子。家族史：子患双相障碍。查体：T 36.5℃，P 96次/分，R 24次/分，BP 116/78mmHg，神志清，营养中等，发育正常，心肺听诊正常，神经系统粗查：双上肢平举时存在轻度震颤，余未见明显异常。精神检查：神志清，接触交谈主动，表情焦虑，情绪低落，兴趣减退，情感反应不协调，意志活动减退，自知力存在，注意力减退，记忆减退。入院诊断：①抑郁症；②甲状腺功能亢进？
住院及会诊经过
入院前三天病程：入院后完善相关检查，甲状腺功能示：FT 316.77pmol/L↑、FT 4 34.85pmol/L↑、TSH 0.04mIU/L↓。肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、性激素六项、传染病四项、尿常规均无异常。心电图：窦性心动过速，132次/分。主治医师查房后，同意诊断“①抑郁症；②甲状腺功能亢进？”，建议予以米氮平抗抑郁治疗，并请内分泌科会诊。
内分泌科第一次会诊记录：入院第3天，因甲状腺功能异常，请内分泌科会诊。查体：心率126次/分，结合检查结果，考虑目前仍存在甲状腺功能亢进现象，其心烦、焦虑及窦性心动过速与甲状腺功能亢进有关，可暂不做特殊处理，嘱观察两周后复查甲状腺功能。
内分泌科第二次会诊记录：入院第21天，米氮平已加至30mg/d，焦虑症状减轻，但胃部不适、心慌、乏力，多卧床，抑郁情绪仍存在，且有晨重晚轻的节律倾向，复查FT 3 17.34pmol/L↑、FT 431.46pmol/L↑、TSH 0.03mIU/L↓。第二次请内分泌科会诊，查体：心率126次/分。会诊诊断为：甲亢，建议口服甲巯咪唑10mg，3次/日。
出院记录：入院第28天，抑郁情绪逐步好转，焦虑烦躁明显减轻，胃部不适好转，心率正常，要求出院。出院诊断：①抑郁症；②甲状腺功能亢进症。
随访记录：患者出院1年后门诊随访，米氮平15mg/d联合甲巯咪唑30mg/d维持治疗，病情稳定。复查甲状腺功能：FT 36.21pmol/L、FT 411.56pmol/L、TSH 4.17mIU/L，均正常，遂自行停用米氮平。2年后因儿子被老师处罚，患者知情后十分气愤，母子同时到学校闹事，扬言一定要告倒老师及校长，丈夫及亲属劝说无效，再次门诊复诊。查体正常，复查甲状腺功能及血常规正常。精神检查：存在易激惹、精神运动性兴奋、睡眠减少、早醒、自我评价过高等躁狂症状。诊断：双相障碍-躁狂相，给予奥氮平5～10mg/d，碳酸锂0.25～0.75g/d治疗两周后情绪渐平稳，6周后恢复如常人。之后，每月来门诊复诊一次，病情稳定。随访诊断：①双相障碍（缓解期）；②甲状腺功能亢进症（缓解期）。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①中年女性，病程较长，既往有甲状腺功能亢进史，曾接受 131I治疗；②首次住院以典型的抑郁症状为主，且其情绪低落存在晨重晚轻的节律倾向，曾被诊断为抑郁症；③随访后发现，患者既有抑郁症状，也有躁狂症状，符合双相障碍诊断标准；④其子有双相障碍病史，家族史阳性，因而本例精神科诊断“双相障碍”成立。
2.甲亢与双相障碍
本例患者首次住院精神科时请内分泌科会诊发现患者呈“甲亢”状态，但其精神症状以抑郁症状群为主，不符合甲亢伴精神障碍的临床特点，2年后随访又发现典型的躁狂症状，结合其阳性家族史，考虑诊断“双相障碍”，排除了甲亢伴精神障碍的诊断。本例甲亢病史明确，双相障碍的诊断也明确，因此临床考虑为两者的共病。从病因与发病机制上推断，本例的甲状腺功能异常与双相障碍并非毫无关联，甲状腺功能异常是双相障碍的促发因素。
3.经验与教训
回顾分析发现，患者首次住精神科时以“抑郁”症状为主，而其甲状腺功能属甲亢状态，显然不符合甲亢伴精神障碍的临床特征，因而本例属双相障碍与甲亢共病，甲状腺功能异常可能是双相障碍的诱发因素之一。
案例2-7 甲亢伴焦虑情绪&焦虑症
【病历摘要】
门诊记录：患者，女，38岁。以“焦虑、失眠4个月，加重1个月”为主诉门诊就诊。4个月前暗中探视前夫之女后开始心悸、失眠、消瘦、多汗，在当地医院按“焦虑症”服用丁螺环酮（15mg/d）、艾司唑仑（每晚2mg）1个月睡眠好转，因仍有消瘦多汗症状，又到当地市级医院查甲状腺功能：FT 323.9ng/ml↑、FT 461.65ng/ml↑、TSH 0.15mIU/L↓，后按“甲亢”使用甲巯咪唑（每次10mg，tid）、比索洛尔（早5mg）等药物治疗后症状明显好转，复查甲状腺功能：FT 32.55ng/dl、FT 44.05ng/dl、TSH 7.25mIU/L↑。1个月前因试图哺乳自行停用甲巯咪唑和比索洛尔，但尚未哺乳时即开始担心孩子吃奶中毒问题，自问“孩子会不会趁自己熟睡吃奶……”，称“蚂蚁会将自己身上的药带到孩子身上……导致中毒”，明知担心不必要，仍无力克服，遂来我院内分泌科就诊。既往史、个人史：自称21岁首次结婚，育1女，因夫妇感情不和离婚，将未满周岁的女儿留给前夫家抚养，并被剥夺探视权。再婚多年未育，抱养一女后又意外得子，对子十分爱恋。家族史无特殊。查体：P 88次/分，BP 130/90mmHg，存在指尖震颤，余无阳性发现。内分泌科补充检查发现患者有心率快，易出汗、口干等症状，体重正常，无突眼征。查甲状腺功能为：FT 311.2pmol/L↑、FT 428.2pmol/L↑、TSH 0.72mIU/L↓。诊断：“甲亢”，建议继续使用甲巯咪唑20mg/d。因焦虑失眠症状明显，建议精神科会诊。
精神科门诊会诊记录：当日由内分泌科转至精神科门诊。精神检查发现存在重度精神焦虑、躯体焦虑及强迫观念，内省力存在，无精神病性症状。心理测验：SCL-90示：存在重度焦虑症状、中度强迫、抑郁症状；SAS：重度焦虑症状；SDS：存在抑郁症状；EPQ E75分。精神科会诊诊断：甲状腺功能亢进症伴焦虑情绪。建议：①继续纠正甲亢；②给予氟伏沙明50～100mg/d抗焦虑治疗；③心理治疗。
精神科随访记录：4个月后门诊随访。患者称自首次内分泌科会诊服用甲巯咪唑30mg/d 1个月后复查甲状腺功能在正常范围，焦虑情绪也逐步好转。现甲巯咪唑15mg/d、氟伏沙明50mg/d维持治疗，精神状态及睡眠均正常。随访诊断：甲状腺功能亢进症所致焦虑情绪。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①中年女性，起病存在心理应激因素；②早期症状以心悸、失眠、消瘦、多汗为主，曾服用抗焦虑药物，效果不十分明显；③实验室及查体均发现甲亢的证据；④治疗经过提示，焦虑症状与甲亢症状共消长，诊断甲亢伴焦虑情绪合理。
2.甲亢伴焦虑情绪与焦虑症的鉴别
本例患者因心理诱因明显，首诊于精神科，但临床观察发现其心悸、紧张及失眠与消瘦、多汗等体征并存，实验室检查支持“甲亢”的诊断。纵观整个病程特征发现患者甲亢的严重程度与焦虑症状存在“共消长”的临床特点，因而诊断“甲状腺功能亢进症伴焦虑情绪”合理。但从症状和心理因素的角度分析，特别是本例患者坎坷的生活经历及个性基础考虑“焦虑症”也合理，特别是其“担心儿子喂奶中毒”临床表现与焦虑症十分相似，但按“先器质后功能”的原则，本例诊断“甲状腺功能亢进症伴焦虑情绪”更妥当。
3.经验与教训
本例虽诊断明确，但内分泌科与精神科还是启动了交叉会诊的程序，为本例制订了更加恰当的治疗方案，这是规范化治疗应有的程序。
案例2-8 桥本脑病&精神分裂症？
【病历摘要】
神经重症科住院病历摘要：患者，男，18岁，学生。以“甲亢3年，言行异常4个月、意识障碍1周”为主诉入院。患者3年前发现甲状腺功能亢进，长期口服甲巯咪唑治疗。4个月前无明显诱因出现抽搐，胡言乱语，在当地精神专科医院检查脑电图、头颅MRI结果正常，按“精神分裂症”给予利培酮4mg/d、氯氮平25mg/d口服，1个月后精神症状好转。为行 131I治疗，20天前开始逐步减少并停用甲巯咪唑。1周前突然出现意识模糊，言语减少，且渐加重，住当地市级医院内分泌科，查甲状腺功能及相关抗体：FT 330.80pmol/L↑、FT 4 154.8pmol/L↑、TSH 0.025mIU/L↓、TGAB 500.00IU/ml↑、TPOAB 1300.00IU/L↑、TRAB 30.9IU/L↑。腰穿示颅压高（300mmH 2O），蛋白及细胞数正常。脑脊液甲状腺抗体：TGAB 15.00IU/ml、TPOAB 45.10IU/ml，脑脊液抗酸及墨汁染色阴性，余项目正常。按“可疑甲亢危象”，对症治疗，效果差。5天前开始间断抽搐，表现为双眼凝视，四肢屈曲，意识丧失，小便失禁，约30秒后缓解。近2天间断发热，体温波动在38℃左右，意识模糊，嗜睡，不动、不语、不食，咳嗽，痰多，转入ICU科。既往史：9年前行扁桃体摘除术，3年前发现甲亢。个人史及家族史无特殊。查体：T 37.0℃，P 85次/分，R 17次/分，BP 123/78mmHg。神经系统：意识模糊，可自行睁闭眼，双眼突出，不语，不配合指令，对外界刺激无反应，四肢肌张力减弱，四肢肌力不可查，共济检查不配合，双上肢腱反射正常，双下肢腱反射减弱，颈稍硬，双侧巴宾斯基征阴性。入院诊断：①意识障碍查因：颅内感染？代谢性脑病？②甲状腺危象？③精神分裂症？④肺部感染。住院后患者呈持续昏迷状态，查头颅MRI+MRA：双侧额顶沟略增深。脑电图示：中度弥散性异常。复查甲状腺功能持续高于正常，甲状腺抗体仍阳性，申请全院会诊后诊断“桥本脑病”，经肾上腺皮质激素及对症治疗2周左右意识渐清醒，临床症状好转，住院25天后出院。出院诊断：①桥本脑病；②症状性癫痫。
甲状腺外科住院摘要：患者自ICU出院后1个月，再次入住甲状腺外科。住院第4天在全麻下行“双侧甲状腺次全切除术+双侧喉返神经探查术”。术后病理示：右侧符合桥本甲状腺炎，左侧符合桥本甲状腺炎。复查甲状腺功能及抗体：FT 33.28pmol/L↓，FT 4 6.97pmol/L↓，TSH 26.94mIU/L↑；TPOAB 260.7IU/ml↑，TGAB 805.6IU/ml↑，TRAB 1.54IU/L。第17天，家属要求出院，出院诊断：①桥本脑病；②症状性癫痫。嘱继续治疗桥本脑病，定期内分泌科、神经内科、精神心理科随访。
精神科随访记录：自甲状腺外科出院后半年，精神科电话随访。患者表现迟钝、话少，未再出现抽搐及精神病性症状，目前仍在内分泌科继续随访治疗。随访诊断：桥本脑病。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①青年男性，有甲亢病史；②因胡言乱语，抽搐就诊于某精神专科医院，曾被误诊为精神分裂症；③住院过程中意识昏迷、间断抽搐、可疑存在神经系统局灶性体征，病情危重；④实验室检查提示存在甲状腺功能明显异常、甲状腺相关抗体异常、基础代谢异常等；⑤激素及抗甲状腺药物治疗有效。根据以上特征，结合内分泌检查及手术病理结果，诊断桥本脑病成立。
2.桥本脑病
桥本脑病（Hashimoto encephalopathy，HE）是与桥本甲状腺炎有关伴有抗甲状腺抗体阳性的复发性脑病，与自身免疫性疾病累及中枢神经系统有关，临床上以不能解释的发作性的复发性肌阵挛发作、全面性痫性发作、局灶性神经功能缺失或精神异常、应用肾上腺皮质激素可迅速缓解为特征。有学者提出HE系免疫炎性反应累及血脑屏障，使血脑屏障受损而导致脑内多发性局灶性水肿或弥漫性脑水肿，可累及脑干及皮层，从而出现局灶性神经功能缺失或昏迷等临床症状。通常以多发卒中样发作为特征的血管炎型最常见，其次为以痴呆、精神症状为特征的弥漫性进展型。本例有抽搐、昏迷、脑电图弥散性异常提示有中枢神经受累的证据，甲亢症状及抗甲状腺抗体阳性支持桥本甲状腺病的诊断，使用肾上腺皮质激素后取得理想疗效，进一步验证了“桥本脑病”的临床诊断。
3.本例如何排除甲亢危象？
甲亢危象系甲亢的严重类型，可危及生命，主要诱因为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。早期表现为原有症状的加剧，中等发热、体重锐减、恶心、呕吐，以后发热可达40℃或更高，心率常在160次/分以上，伴大汗、腹痛、腹泻，甚至谵妄、昏迷。死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿及严重水、电解质代谢紊乱。本例可疑存在甲状腺危象征。病情危重时，甲状腺功能明显高于正常，同时存在意识障碍、抽搐、精神错乱、感染发热，基础代谢增加等，需考虑甲亢危象，但未见明显的恶心、呕吐、高热，故不十分典型。
4.本例如何排除精神分裂症？
本例排除精神分裂症的依据是：①精神症状的出现与意识障碍、抽搐并存；②精神症状的出现及缓解与甲亢的加重及缓解共消长；③其症状特征不符合精神分裂症的症状学标准，疾病特征不符合精神分裂症的排除标准。因此本例精神症状是桥本甲状腺炎引起的脑功能损害的表现，而非功能性精神障碍。
5.经验与教训
本例属于与甲亢有关的危重案例，首次因精神病性症状就诊于精神科时已“抽搐”，提示可能存在中枢神经系统损害，应该优先考虑脑器质性精神障碍，不宜草率作出精神分裂症的诊断。
知识链接——甲状腺危象的诊断标准与处理原则
典型的甲状腺危象应具备以下临床特征：①高热，体温39℃以上；②心率大于160次/分，部分患者有心律失常、心力衰竭；③恶心、呕吐及大便次数增多；④神经精神症状。治疗方面包括预防诱因，防治基础疾病，需要对症降温，抗感染，补充能量、液体及电解质，纠正酸碱平衡，口服或胃管输入大量的抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶），使用碘制剂及普萘洛尔（心力衰竭者禁用）和肾上腺皮质激素。
二、甲状腺功能减退症与精神障碍
甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的全身性低代谢综合征。临床上按年龄不同分为三型。甲状腺功能减退起始于胎儿或新生儿期的称为呆小症（cretinism），起病于青春期或发育前儿童者称幼年型甲减，起病于成年者称为成人型甲减。尚有一些无甲减症状与体征，但血清超敏TSH（uTSH）轻度升高者称为亚临床甲减（subclinical hypothyroidism），临床上还可见T 3、T 4低于正常，而无临床症状者称疾病相关性或适应性甲减（illness-related or adaptive hypothyroidism），有文献报道这一类型的甲减与内源性抑郁关系密切。
【原因与机制】
甲减可分原发性、继发性（垂体性）、下丘脑性和甲状腺激素抵抗综合征。原发性占90%，多为后天获得，多由甲亢治疗或手术切除后、甲状腺炎症、应用抗甲状腺药物过量以及遗传缺陷引起的甲状腺素合成酶系统功能失常。继发性甲状腺功能减退多因下丘脑-垂体病变，如肿瘤、炎症、手术、放疗及产后垂体缺血、坏死等，使TRH或TSH分泌不足，T 3、T 4也相继减少。地方性呆小症者多因母体缺碘，致使胎儿期甲状腺激素合成不足而引起。下丘脑性甲减和TH不敏感综合征较罕见。
甲减患者出现精神症状可能与以下因素有关：①脑代谢障碍：有学者认为甲状腺激素缺乏可直接导致神经元的代谢改变，出现睡眠过多、抑郁、乏力、动作迟缓等；②脑循环障碍：也可因心脏受累影响循环障碍，加重脑组织负担出现缺氧症状，或由动脉硬化导致循环功能减退，导致神经衰弱样症状群及认知功能损害；③脑水肿：有人认为黏液水肿、脑内蓄积神经纤维蛋白物质也可引起认知功能损害或痴呆；④应激障碍：甲状腺系统活性是维持正常行为和应激反应的一个重要成分，临床观察发现甲状腺激素低下与抑郁情绪关系密切，小剂量甲状腺素可有助于改善抑郁症状。
【临床特征】
甲减的临床表现除躯体症状、神经症状外，常伴有精神活动异常，且成年与儿童期起病者表现不同。
1.成人甲减伴发的精神症状
成人甲状腺功能减退时可合并存在以下精神症状：①运动抑制症状群：多见于疾病的早中期，表现为迟滞少动、寡言少语、疲倦嗜睡、意志活动减退等，也有患者表现为抑郁、情绪低沉、兴趣减少等；②认知功能障碍：表现为注意力不集中、记忆减退、迟钝、思维贫乏等，病程长且严重者可导致计算力、理解力及判断力减退，即轻中度痴呆样症状；③幻觉妄想状态：少部分患者可有幻觉、关系及被害妄想等精神病性症状；④意识障碍：病程长及老年患者，在寒冷的环境和季节时可发生谵妄，表现为短暂的错乱状态、低体温（T＜35℃）、嗜睡、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失等严重甲减症状，可向昏迷发展，称为甲减危象或黏液水肿性昏迷，有的患者会出现心、肾衰竭，危及生命。
2.儿童甲减伴发的精神症状
儿童期出现甲状腺功能减退时以呆小症伴发精神障碍最为常见。临床表现以智力低下和躯体矮小为特征，存在明显的智力发育障碍，其中以中重度智力障碍最常见，可伴有精神运动性抑制，行为孤僻、情感反应迟钝或淡漠，意志活动减退等精神症状，其社会功能明显降低。
此外，甲减也可有部分神经症状，如呆小症多见听力和构音障碍、视野缩小、视神经萎缩、球后视神经炎等；成人可见有面瘫、共济失调、步态不稳、震颤、痉挛发作等。
【诊断与治疗】
1.诊断
甲减在临床上也较为常见，常因临床症状隐匿或轻微而被忽略。当出现怕冷、无汗、嗜睡、记忆力减退、黏液性水肿、皮肤水肿、肌肉软弱、心动过缓、贫血、厌食、腹胀时当考虑本病，需要实验室的检查结果支持。TSH是主要的诊断依据，TSH升高，伴有T 3、T 4减低考虑为甲减，不伴有T 3、T 4减低者可考虑亚临床甲减；TSH、T 3、T 4都减低可能是垂体性甲减；下丘脑性甲减的诊断依赖于TRH兴奋试验呈延迟反应的结果。需要提醒的是一次实验室结果不足以确定诊断，需要复查。
2.治疗
甲状腺功能减退的治疗以对症治疗（如补充叶酸、铁剂、维生素B 12）和替代治疗（补充甲状腺素）为主，对于短暂的精神心理症状，一般不需特殊处理，特别是儿童或老年甲减患者伴发的精神症状，应以心理行为治疗为主，必须使用药物时也应遵守低剂量、短疗程的原则。
对于伴有焦虑症状者可应用小剂量抗焦虑药物，如丁螺环酮；伴有抑郁症状者可应用小剂量SSRIs或其他新型抗抑郁药物。一般不主张使用镇静作用过强的抗精神病药，特别是应禁用氯丙嗪，因为其可能导致低体温性昏迷，如临床上必须使用抗精神病药时可选择小剂量利培酮、阿立哌唑等非典型抗精神病药。但有黏液性水肿症状应慎用或禁用镇静催眠药和抗精神病药，以免诱发昏迷。
【会诊实践】
案例2-9 甲减所致焦虑&苯二氮 
类依赖
类依赖
【病历摘要】
入院记录：患者，女，59岁。以“间断乏力、失眠半年，加重3个月”为主诉入院。患者半年前渐出现全身不适，难受，头晕，乏力，睡眠差，在当地医院内科查心率、血压、心电图、肝功能等均正常，被认为系“心理紧张”，未处理。3个月前上述症状加重，并出现双髋部不适，当地医院按“癔症”治疗效果不好，转至市级医院内科，检查发现甲状腺功能低下，给予左甲状腺素钠50μg/d口服，现仍感乏力，难受，并间断有发作性心慌、胸闷，心情差、失眠，转入我院精神科。既往史：1年前发现颈部肿大，在当地县医院行甲状腺功能检查后，考虑甲状腺功能亢进，行同位素 131I放射治疗。入院体格检查：T 36.5℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 114/86mmHg，眼睑及四肢轻度水肿，双手掌指关节处较明显，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出。精神检查：存在焦虑、抑郁情绪，存在睡眠节律紊乱，反复倾诉多种躯体不适。心理测验：SAS总分为75分，SDS总分为56分，提示存在明显的焦虑抑郁情绪；EPQ：N分为70分，提示个性为神经质倾向。入院诊断：①焦虑抑郁状态；②甲状腺功能减退症（继发性）。
住院及会诊经过
入院前三天病程：入院后检查肝肾功能、血常规、心电图等结果正常。甲状腺功能回示：FT 33.41pmol/L↓、FT 46.94pmol/L↓、TSH 13.19mIU/L↑，主治医师查房后认为患者的焦虑症状与甲状腺功能低下有关，诊断：甲减所致焦虑情绪，予以帕罗西汀20mg/d改善焦虑症状。
内分泌科会诊记录：入院第5天，请内分泌科会诊，同意诊断甲减，建议将左甲状腺素钠片调至75μg/d。
出院记录：入院第14天，经予以帕罗西汀20mg/d、左甲状腺素钠片75μg/d等药物治疗，关节水肿渐消失，焦虑失眠症状基本缓解，痊愈出院。出院诊断：甲减所致焦虑情绪。
精神科门诊第一次随访记录：出院3个月后精神科随访。自诉出院后维持原用药物剂量2个月，因顾忌原有甲亢，自行减少左甲状腺素钠片用量为25μg/d并停用帕罗西汀。就诊前1个月再次感到全身难受、乏力，晨起双手肿胀，夜间严重失眠。精神检查：表情焦虑、痛苦，重度失眠症状。复查FT 33.65pmol/L↓，FT 46.73pmol/L↓，TSH 10.19mIU/L↑。诊断：甲状腺功能减退症伴焦虑情绪，建议其恢复左甲状腺素钠片75μg/d应用，给予米安色林每晚7.5～30mg，改善焦虑及失眠，建议其同时内分泌科门诊随访治疗。
精神科门诊第二次随访记录：出院半年后精神科随访。患者服用左甲状腺素钠片75μg/d治疗近半年左右，多次在内分泌科门诊复诊，现肢体水肿已消失，复查甲状腺功能正常。3个月前因失眠院外自服氯硝西泮2～8mg，睡眠时好时坏，氯硝西泮用量逐步增大，停药则失眠、焦虑、烦躁更甚，近月来易怒，多次因小事与家人发生冲突。精神检查：存在失眠、焦虑情绪，存在戒断症状群。随访诊断：①氯硝西泮依赖；②甲亢放疗后甲减合并睡眠障碍。建议患者逐步撤用氯硝西泮，通过睡眠行为训练改善睡眠，给予支持性心理治疗及家庭心理治疗，继续使用左甲状腺素钠片75μg/d及米安色林每晚30mg治疗。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①老年女性，既往有甲状腺功能亢进病史，经 131I治疗，近半年检查发现甲状腺功能减退；②症状以焦虑抑郁症状为主，应用抗焦虑药物，情绪有所好转；③躯体症状缓解后，因失眠焦虑症状，长期服用大剂量苯二氮 
类药物，停药后情绪不稳定，出现戒断症状群。
类药物，停药后情绪不稳定，出现戒断症状群。
2.甲减与焦虑
本例患者有明确的甲状腺功能异常的病史，住院及出院后第一次门诊随访时存在头晕、乏力、心烦、焦虑，睡眠差等症状，因与甲状腺功能减退并存，故精神科诊断为“甲状腺功能低下伴焦虑情绪”可以成立。特别是当患者自行减少左甲状腺素剂量时其躯体症状、精神症状再次同步出现，进一步验证了该诊断，因此在治疗方面需要激素替代治疗与抗焦虑失眠同步进行。
3.苯二氮 
类药物的戒断症状与焦虑
类药物的戒断症状与焦虑
本例在第二次精神科门诊随访时，患者再次出现焦虑失眠症状，但精神检查后发现，此次焦虑失眠与撤用氯硝西泮有关。因此诊断为苯二氮 
类药物戒断症状；其次，随访查体及甲状腺功能检查均正常也从另一角度验证了本例属戒断综合征的诊断。另外，第二次精神科门诊随访时患者的易激惹、为小事与家人发生冲突也与苯二类药物依赖有关。在临床上，由于甲减合并睡眠障碍很常见，常有患者因不恰当使用苯二氮 
类药物引起药物依赖等合并症。
类药物戒断症状；其次，随访查体及甲状腺功能检查均正常也从另一角度验证了本例属戒断综合征的诊断。另外，第二次精神科门诊随访时患者的易激惹、为小事与家人发生冲突也与苯二类药物依赖有关。在临床上，由于甲减合并睡眠障碍很常见，常有患者因不恰当使用苯二氮 类药物引起药物依赖等合并症。
4.经验与教训
本例患者的焦虑和失眠虽与甲减有关，但纠正这组症状并不像修正甲减实验室指标那样容易，纠正失眠症状是一个缓慢的过程，轻率选择苯二氮 
类药物极易造成滥用或成瘾，并有再度诱发或加重焦虑失眠风险，本例就是教训之一。因而对于甲减患者提倡早期、长程接受睡眠行为训练，尽量少用苯二氮 
类药物。
类药物极易造成滥用或成瘾，并有再度诱发或加重焦虑失眠风险，本例就是教训之一。因而对于甲减患者提倡早期、长程接受睡眠行为训练，尽量少用苯二氮 类药物。
案例2-10 亚甲减&抑郁症
【病历摘要】
入院记录：患者，女，45岁。以“情绪低落、消沉半年，加重伴焦虑3个月余”为主诉收入精神科。患者半年前开始自觉疲乏无力，心情差，抑郁忧伤，不想做事，唉声叹气，终日发愁，不想参与社交活动，家人认为其是因为弟弟去世之事伤心，未重视。3个月前因女儿牙套螺丝脱落后担心，害怕，睡眠差，易做梦，感觉胃部不适，食欲减退，不想做家务，在当地医院行胃镜检查示：红斑渗出性胃炎（轻度），按“慢性胃炎急性发作”住院治疗效果不好，门诊以“甲状腺功能障碍伴焦虑抑郁状态”收入精神科。既往史：10年前行甲状腺部分切除术，长期服左甲状腺素钠片治疗。个人史：外倾性格。婚姻史、月经及生育史无特殊。家族史：母亲有抑郁症病史。1年前弟弟因车祸去世。入院查体：T 36.4℃，P 92次/分，R 23次/分，BP 140/84mmHg，心肺听诊无明显异常，神经系统粗查未见明显异常。精神检查：存在重度抑郁症状：包括情绪低落，兴趣减少，自卑自责，早醒，食欲和性欲减退；存在中度焦虑症状：感觉过敏、入睡困难，过度担心家人及自己的健康状况；内省力部分存在，未见精神病性症状，未见认知功能损害症状。心理测验：SAS 58分；SDS 64分；EPQ N55分，P 60分。入院诊断：①甲状腺功能异常伴焦虑抑郁；②甲状腺切除术后；③慢性胃炎。
住院及会诊经过
入院前三天病程：入院后完善检查，甲状腺功能：FT 35.7pmol/L、FT 413.2pmol/L、TSH 6.14mIU/L↑。颈部彩超：甲状腺术后，甲状腺弥漫性回声改变，甲状腺双侧叶微小实性结节（TI-RADS分级2级）。主治医师查房后诊断“甲状腺功能异常伴焦虑抑郁”，同意选择米氮平30mg/d、左甲状腺素钠片25μg/d治疗，并建议请内分泌科会诊。
内分泌科第一次会诊记录：入院第3天，患者甲状腺功能异常，请内分泌科会诊。考虑患者目前甲减不严重，TSH略高于正常，可能与左甲状腺素钠片剂量偏低（25μg/d）有关，建议改用左甲状腺素钠片每日50μg/25μg交替应用。
内分泌科第二次会诊记录：入院第9天，经予以米氮平30mg/d，焦虑抑郁症状仍较明显，反复诉说存在多种不适：“容易饥饿”、“睡觉前感觉全身针扎样疼痛难受”、“胃部烧灼感”等，担心自己患糖尿病。再次请内分泌科会诊。监测三餐前后及睡前血糖3天，未发现血糖异常，内分泌科排除糖尿病。
出院记录：入院第28天，服用米氮平45mg/d已近2周，抑郁及焦虑情绪明显好转，能主动配合治疗，并参与病友的娱乐活动。复查FT 34.2pmol/L，FT 411.42pmol/L，TSH 4.06mIU/L，均在正常范围，痊愈出院。出院诊断：①抑郁症伴焦虑情绪；②甲减（甲状腺切除术后）。
精神科随访记录：出院1年后随访，左甲状腺素钠仍选择每日50μg、25μg交替应用，2个月前复查甲状腺功能正常，自行停用米氮平。1个月前再次情绪低落，为女儿谈对象之事担心，称连累了家人，不想说话，不想做饭。精神检查示：中度抑郁症状。诊断：反复发作抑郁症，米氮平30mg/d抗抑郁治疗。
精神科第二次随访：出院第2年电话随访，自诉在当地专科医院医生指导下，坚持抗抑郁治疗至今，目前情绪稳定，表现正常。随访诊断：反复发作抑郁症。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①中年女性，曾有甲状腺切除术史，长期服用左甲状腺素钠片治疗。②1年前弟车祸去世，属重大负性生活事件，可解释其半年前的抑郁悲观情绪；但近期“女儿牙套脱落”属一般生活事件，不足以解释目前的焦虑、抑郁症状。③住院检查发现TSH（6.14mIU/L）升高，FT 3、FT 4正常，属亚临床甲减状态。④其母亲有抑郁症病史，家族史阳性。
2.抑郁症与甲减伴抑郁情绪
本例因既往有甲状腺手术史，精神科入院诊断为“甲状腺功能异常伴焦虑抑郁”，但实验室检查发现本例除TSH 6.14mIU/L轻度升高外，FT 3、FT 4正常，属亚临床甲减状态，但其焦虑抑郁症状却较为严重，特别是抑郁症症状，已达中-重度抑郁的标准。结合其抑郁症的家族史；诊断抑郁症（即内源性抑郁）可以成立。临床实践发现，本例使用抗抑郁药治疗后，抑郁症状消失，停药后抑郁症状又复发，验证了抑郁症的诊断。尽管本例不属于甲减伴抑郁，但也不能否认亚甲减在抑郁的发生中存在影响。近年来，越来越多研究证实，抑郁症与甲状腺功能减退有关，特别是亚甲减被认为是发病机制之一，临床观察发现，抗抑郁药与甲状腺素的联合使用可改善部分难治性抑郁的临床症状。
3.经验与教训
甲状腺功能低下与焦虑或抑郁情绪之间有复杂的内在联系，亚临床甲减可能是抑郁症的诱因。当甲减患者伴焦虑抑郁情绪需要联络会诊时，会诊医生应当仔细甄别焦虑抑郁情绪与甲减或亚临床甲减的因果关系，以便拟定更为恰当的治疗方案。