上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第二节 中枢神经系统感染与精神障碍
中枢神经系统感染是指由某种感染源（病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等）侵犯脑组织所致的急慢性感染，包括病毒性脑炎、结核性脑膜炎、抗N-甲基-M-天冬氨酸（NMDA）受体脑炎、朊病毒感染和其他病原体或抗体相关脑炎，其中以病毒性脑炎和朊病毒感染最易导致精神症状。在临床上常根据受侵犯的部位不同，将颅内感染分为脑炎、脑膜炎和脑膜脑炎。
一、病毒性脑炎所致精神障碍
病毒性脑炎系指由病毒直接感染脑实质引起的脑组织出血坏死或变态反应性脑损伤，其中以单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）最常见，属非流行性中枢神经系统感染性疾病。
【原因与机制】
病毒性脑炎患者出现精神症状可能与多种因素有关。首先，病毒直接侵犯脑实质（以额叶、颞叶为主）引起脑组织的炎性变化，包括脑组织水肿、软化、出血、坏死等直接损伤脑功能；其次，病毒侵入机体引起免疫机制障碍，包括病毒在神经外组织的淋巴结内增殖，神经组织的免疫性脱髓鞘改变以及病毒入侵破坏血脑屏障，从而导致精神症状和意识障碍。再次，病毒感染机体后产生的一些免疫性抗体可能与精神症状的出现有关，如新近的研究证实抗NMDA受体抗体与精神病性症状的出现有关。
【临床特征】
1.精神症状
可出现在病程的各个阶段，有时可为首发症状。常有以下表现：①精神病性症状：可有幻听、幻视，不固定的关系妄想、被害妄想、疑病妄想等，也可见精神运动性兴奋或精神运动性抑制；②情感症状：可见情感失禁、欣快，也可见抑郁、情感淡漠等，常与精神病性症状混合存在；③焦虑失眠症状：以多汗常见，伴有呼吸增快，颜面潮红等，也可见失眠、焦虑及惊恐样症状，多出现于疾病早期；④意识障碍：可见意识模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷等，这组症状的出现多提示病情危重；⑤认知功能障碍：可有记忆减退、注意力涣散、错构、虚构和计算力障碍，病情严重或病程长者可有痴呆样症状。
2.躯体和神经系统症状
常见有发热、头痛、恶心、呕吐、肌肉疼痛、全身不适等，也可有颅内压增高及局灶性神经系统体征，常伴有大小便失禁，部分患者出现全面性或部分性癫痫症状，脑膜刺激征可为阳性。
3.辅助检查
以下检查有助于确诊：①脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）检查是最重要的检查项目。CSF压力正常或轻度升高，有核细胞数增多为（50～100）×10 6/L，可高达1000×10 6/L，以淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，蛋白质呈轻、中度增高，糖和氯化物正常。②血清及脑脊液病毒抗体检测：血清抗体滴度明显升高，脑脊液检出特异性抗体。③脑电图（EEG）：常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波。④头颅CT和MRI检查：可无明显占位病变迹象，大约50%的HSE患者出现局灶性异常（一侧或两侧颞叶和额叶低密度灶），典型表现为在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，MRI可见上述部位长T 1、长T 2信号。另外，病毒分离和组织学培养是诊断本病唯一可靠的办法，但因条件所限临床多未普遍应用。
【诊断与治疗】
1.诊断
病毒性脑炎的临床诊断主要根据上呼吸道感染史、神经系统局灶性受损的症状或体征，包括抽搐、意识障碍、精神行为异常等，结合血常规、CSF、EEG、头颅CT或MRI检查即可判断，特异性病毒抗体检测可作为诊断的参考依据。
2.治疗
病毒性脑炎的治疗主要包括抗病毒和对症支持治疗。抗病毒治疗目前首选阿昔洛韦，通常15～30mg/（kg•d），分2～3次静脉滴注，连用14～21天，也可适当延长。另一种抗病毒药物为更昔洛韦，5～10mg/（kg•d）静脉滴注，每12小时一次，疗程为14～21天，主要不良反应有肾功能损害和骨髓抑制。对症治疗包括降温、控制癫痫发作、镇静、营养支持及维持水电解质平衡等，颅内高压时需脱水降颅压，严重脑水肿主张早期、大量、短程应用肾上腺皮质激素，如地塞米松20mg/d或甲泼尼龙500mg/d冲击治疗，连用3～5天。
当生命体征稳定时，针对伴发的精神症状，可选用小剂量奥氮平（5～20mg/d）、喹硫平（100～400mg/d）等抗精神病药物控制其兴奋躁动症状，如精神症状以幻觉妄想为主，也可选用利培酮、阿立哌唑或齐拉西酮，一般剂量不宜过大，并需要从小剂量开始逐步加量，同时还要密切观察病情变化，谨防药物的不良反应掩盖原发病的病情。
【会诊实践】
病毒性脑炎合并精神症状是临床常见问题，早期症状不典型时，与躁狂症或精神分裂症十分相似，需要甄别。关于这类患者合并精神症状的处理目前尚无指南可遵循，因此其种类、剂量的选择均需临床探索。本节展示了3个疑难危重案例，评析其会诊过程，可供参考。
案例1-1 病毒性脑炎&精神错乱
【病历摘要】
入院记录：患者，男，24岁。以“间断发热、头痛1个月余，幻听、幻视10天”为主诉入院。患者1个月前感冒后出现发热，头部胀痛，呈持续性，偶有左侧肢体、眼角及口角抽动，口吐白沫，发作时伴视物模糊、恶心、呕吐及意识丧失。体温波动在37.5～38.0℃之间，按“感冒”对症降温、抗感染治疗2周后症状好转，但精神仍萎靡，体温波动在37.0℃左右。10天前，头痛、恶心症状加重，多次出现抽搐发作，并有紧张害怕、担心被害、行为紊乱等精神症状，遂入住我院神经内科。既往史、个人史及家族史无特殊。查体：T 37.1℃，P 100次/分，R 25次/分，BP 119/82mmHg，神志清，自主体位，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，四肢活动自如。神经系统检查：神志清，言语流利，精神差，存在幻听、幻视，反应迟钝。记忆力下降，定向力差，计算力差。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称、鼻唇沟对称，伸舌居中，转颈及耸肩有力，四肢肌力及肌张力正常，感觉正常，颈软，脑膜刺激征阴性，双侧Pussep征（+）。步态正常，走“一”字可，运动正常，无共济失调。入院诊断：脑器质性精神障碍查因？
住院及会诊经过
住院前三天病程：患者入院后表现烦躁，言语紊乱，有攻击行为，持续时间长短不一，缓解后表现如常人，事后不能回忆。第2天查血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心电图等结果回示均未见明显异常。第3天查脑电图：中度弥散性异常。腰椎穿刺示：压力正常，脑脊液细胞数、蛋白质均轻度增高，糖和氯化物正常。头颅MRI：左额叶、颞叶异常信号，DWI未见异常。主任医师查房后诊断：病毒性脑炎？精神分裂症待排。建议：给予更昔洛韦（0.25g，q12h）抗病毒治疗，请精神科会诊，协助治疗。
精神科第一次会诊记录：入院第6天，请精神科会诊。精神检查：意识清，存在幻听、幻视，思维联想混乱，行为冲动，认知功能检查无法进行。诊断：“病毒性脑炎所致精神障碍”，因既往无精神病史，也无精神病家族史，暂不考虑诊断精神分裂症。建议口服奥氮平5～20mg/d控制精神症状，并嘱严密观察生命体征，谨防过度镇静掩盖脑水肿或脑疝症状。
精神科第二次会诊记录：入院第10天，突然出现四肢抽搐，口吐白沫，意识丧失，立即按“癫痫”对症给予缓慢静脉注射地西泮10mg，大发作缓解后又有数次左颜面部抽搐，约1～2分钟可自行缓解。主治医师认为可能存在脑水肿，对症给予降颅压治疗后癫痫未再发作，但行为仍紊乱，攻击伤害多名医护人员，奥氮平加至20mg/d仍不能控制精神症状，再次请精神科会诊。精神科会诊医师认为，患者近期出现癫痫发作系病毒性脑炎加重的趋势，继续增加抗精神病药的意义不大，建议继续降颅压，抗病毒，抗感染，维持原奥氮平用量，改善行为紊乱症状，可给予丙戊酸镁控制癫痫。
出院记录：住院2个月后，经抗病毒、抗癫痫、降颅压、抗精神病药及激素类药物应用，体温恢复正常，未再抽搐，精神症状缓解，但遗留记忆力减退、注意力不集中、迟钝等表现，按“显著进步”出院。出院诊断：病毒性脑炎。
随访记录：出院4个月后至精神科门诊复诊。精神检查：意识清，易激惹，行为幼稚，愚蠢，注意力、记忆力明显减退。诊断：病毒性脑炎所致精神障碍。嘱继续服用奥氮平10mg/d、丙戊酸镁1.0g/d，维持观察。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下特征：①患者为青年男性，感冒后急性起病，进行性加重，首发症状为头痛、抽搐；②病情加重后出现幻觉、语言、行为紊乱等精神病性症状；③双侧Pussep征（+），EEG、CSF、MRI结果支持病毒性脑炎；④抗病毒治疗有效；⑤出院4个月后随访仍有精神病性症状。综上，虽然缺乏病原学的证据，诊断病毒性脑炎所致精神障碍可以成立。
2.普塞普氏征与精神分裂症
普塞普氏征又称Pussep反射，即在划足背外侧缘时，出现 
趾背屈现象，在锥体束损害早期其他病理征尚未出现时即可出现。本例病史中出现发热、头痛、抽搐及精神病性症状，体检发现Pussep征（+），脑电图中度异常，脑脊液细胞数及蛋白轻度升高，MRI发现左颞叶病灶，均支持病毒性脑炎的诊断。本例入院时以行为紊乱为主，精神症状突出，神经系统症状不明显，加之患者为青年男性，易被误诊为精神分裂症。由于精神分裂症多无神经系统的体征，因而可根据Pussep征（+）排除精神分裂症的诊断。
趾背屈现象，在锥体束损害早期其他病理征尚未出现时即可出现。本例病史中出现发热、头痛、抽搐及精神病性症状，体检发现Pussep征（+），脑电图中度异常，脑脊液细胞数及蛋白轻度升高，MRI发现左颞叶病灶，均支持病毒性脑炎的诊断。本例入院时以行为紊乱为主，精神症状突出，神经系统症状不明显，加之患者为青年男性，易被误诊为精神分裂症。由于精神分裂症多无神经系统的体征，因而可根据Pussep征（+）排除精神分裂症的诊断。
3.经验与教训
本例因其行为紊乱症状突出，神经内科1周内先后两次请精神科会诊。从患者的头痛呕吐、反复抽搐和严重的精神行为症状并存这一临床特征可推断其脑实质损害严重，非大剂量抗精神病药可解决的问题，因此第二次会诊的精神科医生提出继续处理原发病，维持原剂量抗精神病药的建议是合理的。
案例1-2 病毒性脑炎&睡眠行为障碍？
【病历摘要】
入院记录：患者，男，70岁，离休干部。以“间断发迷、言行异常10天”为主诉入院。患者于10天前夜眠中突然“梦语”，说“对、对，就是这样”，双手盲目乱抓，表情迷茫，约持续20秒即骤然醒来，事后不能回忆，称“好像反复梦见一些广告语”，几乎每夜均出现一两次，每次表现几乎完全一样。偶尔白天也有类似发作，发作时双手僵硬、摸索，有时会将手持物品掉落于地。门诊以“睡眠行为障碍查因：脑干病变？谵妄状态？”收入精神科。既往史：高血压病史10年，血压最高达160/90mmHg，规律服用左旋氨氯地平片2.5mg/d降压，血压控制在（120～134）/（78～83）mmHg。3年前患脑梗死。病前性格：内向。家族史：父母及姐姐均有高血压病史。查体：T 36.9℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 136/70mmHg，神志清，营养好，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出。精神检查：意识清，接触交谈合作，称不记得“睡眠中的言行异常症状”，模糊记起有摸索动作之事，睡眠过程中易醒转。入院诊断：①睡眠行为障碍查因：脑干病变？谵妄状态？②原发性高血压2级（极高危）。
住院及会诊经过
入院前三天病程：患者入院后自称除身体乏力外，无其他不适，家属则反映夜眠过程中仍有自语现象，白天精神状态正常。查电解质：钾2.91mmol/L↓，余项目正常。查血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能及传染病四项未见明显异常。24小时脑电监测结果正常。头颈CTA示：①右侧颈内动脉起始处软斑，管腔中度狭窄；②右椎动脉远段纤细，显影差；③两侧颈内动脉虹吸部钙化斑块，右侧为著，管腔不窄，管壁不规则。头颅64排CT示“双基底节陈旧性脑梗死，脑萎缩”。因患者有金属义齿未能进行头颅MRI检查。主任医师查房后分析，患者虽为梦语，但机械性重复，历时短暂，且有意识短暂丧失的迹象，诊断应考虑“癫痫”，但脑电图正常，MRI无法进行，需请神经内科会诊。对症补充氯化钾纠正电解质失调。
神经内科第一次会诊：入院第5天，请神经内科会诊。会诊医生查体未见神经系统病理体征，认为其高血压、颈内动脉狭窄及脑梗死诊断明确。建议先控制血压；因患者为无症状性颈内动脉狭窄，可请介入科、血管外科会诊，若无手术及介入指征，可口服阿托伐他汀20mg/d、阿司匹林肠溶片0.1g/d。
精神科抢救记录：入院第6天上午8：05，患者突然全身抽搐，意识丧失，以左侧肢体为重，牙关紧闭，咬舌出血。查双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射消失。立即侧卧，将口咽通气管置于口中，给予吸氧、心电监护、吸痰，抽搐持续4～5分钟后渐停止，但1～2分钟后意识尚未恢复即出现第2次抽搐，缓慢静脉推注地西泮10mg，抽搐仍未中止，再次静脉推注地西泮5mg，抽搐幅度减小，但意识未恢复。急请神经内科会诊后，按癫痫持续状态，静脉滴注生理盐水500ml+地西泮80mg，静脉滴注20%甘露醇250ml，苯巴比妥0.1g肌内注射，40分钟后仍小幅度抽搐频发，呼吸频率变慢，急转ICU。
转入ICU病程摘要：第6天转入ICU后，因病情危重，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，持续镇静、抗癫痫药物应用2天后抽搐逐渐控制。第9天昏迷状态下查头颅MRI（1.5T）示：脑桥、右侧基底节区（壳核、尾状核头）异常信号。ICU再次请神经内科会诊后转科治疗。
神经内科病程记录：第11天，转入神经内科。行腰穿检查，压力正常。脑脊液常规及生化示：外观无色，清晰、无凝块，蛋白定性阴性，有核细胞数0.016×10 9/L、单个核细胞比率18.8%、多个核细胞比率81.2%、内皮细胞计数0、红细胞数0.001×10 12/L，氯130mmol/L、葡萄糖4.0mmol/L，谷草转氨酶33U/L↑、乳酸脱氢酶254U/L↑、脑脊液总蛋白514mg/L↑、乳酸1.7mmol/L。主任医师补充询问发现患者发病前有感冒史，根据其症状和体征认为其定位诊断为大脑，定性诊断为缺血性或炎性改变。其支持缺血性改变的依据为：既往有高血压和脑梗死病史，但不支持该依据的是无明显局灶症状，头颅MRI（1.5T）未见新鲜梗死灶；支持炎性改变的依据为发病前有感冒病史、临床表现和脑脊液检查结果。按“病毒性脑炎”给予更昔洛韦抗病毒治疗。
神经内科讨论记录：入院第16天，再次出现自言自语，双手乱抓，持续约10秒缓解，神经内科再次请精神科会诊。精神科排除功能性精神症状的可能，经科室病历讨论后认为属病毒性脑炎所致的继发性癫痫，属“癫痫自动症”。继续抗病毒、抗癫痫治疗。第22天，停用抗癫痫药物后，曾有一次夜眠过程中出现肢体抖动伴短暂自语，未做特殊处理。
出院记录：入院第38天，病情稳定，未再出现自语现象，家属要求出院。出院诊断：①病毒性脑炎；②脑梗死；③原发性高血压2级（极高危）。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有以下临床特征：①老年男性，以发作性、机械性重复自语、表情迷茫为主要症状，发作历时20秒左右，事后不能回忆，提示为癫痫的部分性发作；②住院过程中出现癫痫，并呈持续状态，支持继发性癫痫的诊断；③以“梦语”为发作形式，但不符合睡眠行为障碍的特征，且日间也偶有发作；④头颅MRI发现脑桥、右侧基底节区（壳核、尾状核头）异常信号；⑤根据临床特征、MRI及脑脊液检查结果，结合神经内科补充询问发现的感冒史及抗病毒治疗的效果，诊断病毒性脑炎可以成立。
2.睡眠行为障碍与癫痫自动症
睡眠行为障碍（sleep behavior disorder，SBD）系指睡眠或睡眠-觉醒转换时或REM睡眠期出现异常行为，如起病于幼年，多属良性原发性睡眠障碍，成年人出现这组症状多提示有脑部病变。癫痫自动症是指在癫痫发作的过程中或发作之后，患者的意识尚处于混浊状态时所出现的一些或多或少的不自主、无意义、无目的的刻板样动作或语言，清醒后不能回忆。本例睡眠过程中出现机械性重复的“梦语”，应考虑为癫痫自动症，其证据是：①发作多见于夜间，历时短暂，机械性重复，符合癫痫的特征；②住院过程中出现癫痫持续状态；③脑桥、右侧基底节区病变可诱发癫痫；④日间也有类似发作。本例由于发作时语言简短、机械性重复，日间也有发作，不支持睡眠行为障碍。综上，本例的“梦语”为癫痫自动症更恰当。
3.经验与教训
本例因义齿入院初期未查头颅MRI，因而诊断也一直未明确。转ICU后通过低场强（1.5T）的MRI，找到了病变部位，为临床诊断提供了依据。
案例1-3 梅毒性脑炎&病毒性脑炎？
【病历摘要】
入院记录：患者，男，43岁。以“紧张、害怕5个月余，加重伴发迷、重复动作1个月”为主诉入院。5个月前因工作没有按时完成，烦躁不安，来回走动，自觉脑子一片空白，紧张出汗，害怕见人，就诊于当地医院，服用氟西汀、喹硫平、利培酮等药物治疗1个月，无明显好转。后又在某精神专科医院门诊被诊断为“抑郁症”，予以帕罗西汀40mg/d治疗2个月，症状加重自行停药。近1个月来病情更重，表情迷茫、恐惧，言行奇怪，动作重复、机械，生活懒散被动，话少，常呆立良久，不知主动进食，夜眠差，个人生活及大小便需人督促。既往史、个人史及家族史无特殊。体格检查：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，神志尚清，心肺听诊无异常，神经系统检查不合作。精神检查：表情迷茫，接触被动，检查欠合作。存在评议性幻听，思维黏滞，注意力狭窄，记忆、理解力减退；情感平淡，交流困难；行为违拗，有刻板、重复及摸索动作，偶有模仿语言，意志活动减退，呈亚木僵状态。辅助检查：脑电图检查未见异常。入院诊断：病毒性脑炎？
住院及会诊经过
住院前三天病程：患者入院后仍表现迷茫，问话不答，表情焦虑，烦躁不安，在室内来回走动，反复穿脱衣服，有摸索动作，夜眠差，喃喃自语，内容模糊。第2天常规检查结果返回：传染病四项：梅毒螺旋体抗体（+）；脑电图：中度弥散性异常；血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等在正常范围。心电图：大致正常。第3天主任医师查房，补充询问病史发现，患者5年前曾有生殖器皮肤破溃史，因顾忌名声，未诊治。神经系统粗查：右侧Babinski征（±），余未见明显异常。确认存在的精神症状包括幻听、思维黏滞、重复模仿动作及认知功能减退等。根据病史，结合目前症状、体征，诊断：梅毒性脑炎？指示：请皮肤科会诊。
神经内科会诊（急）：第4天，T 38.7℃。急查血常规：白细胞11.4×10 9/L↑，中性粒细胞比率81.6%↑。给予头孢曲松钠4.0g/d静脉滴注。急请神经内科会诊，查体不合作，建议行头颅MRI、CSF14-3-3蛋白、梅毒抗体等检查。
皮肤科会诊：第5天，请皮肤科会诊。查梅毒TPPA（+）、RPR（+），滴度示TPPA（+）、RPR（+），滴度（1∶16）。诊断：梅毒感染。
出院记录：第6天，其妻补充病史称5个月前曾有自责情绪，3个月前曾在基层医院查头颅CT发现有轻度脑萎缩（未见报告单）。患者及家属拒绝进一步检查，要求转当地传染病医院治疗。出院诊断：梅毒性脑炎？
随访记录：患者出院3个月后电话随访，家属诉患者仍在传染病院住院治疗，因涉及个人隐私，拒绝透露细节。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有以下临床特征：①中年男性，亚急性起病，病程持续5个月；②精神检查发现存在幻听、表情迷茫、刻板重复动作、思维黏滞、认知功能损害等精神症状；③右侧Babinski征（±）；④血清梅毒螺旋体抗体检测（+），梅毒TPPA（+）、RPR（+），滴度示TPPA（+）、RPR（+），滴度（1∶16），脑电图中度弥散性异常，CT示轻度脑萎缩；⑤5年前有生殖器皮肤破溃史。综上，本例诊断“梅毒性脑炎”可以成立。
2.梅毒与梅毒性脑炎
获得性梅毒（acquired syphilis）主要通过性行为传播，除侵犯皮肤黏膜外，还可以累及内脏器官，是一种较为严重的性传播疾病。临床分为三期。一期梅毒：10～90天不等，平均21天。本期皮损为硬下疳，为1cm左右单发的圆形或椭圆形结节，境界清楚，硬度似橡皮或软骨样，无自觉疼痛或压痛；表面平坦，浸润明显，中央有溃疡，初期淡红色，晚期变为灰色；硬下疳疮面分泌物多为浆液性，内含大量螺旋体，传染性很强；个别患者可以出现2个以上的硬下疳，但少见。二期梅毒：梅毒螺旋体通过血行播散至全身而出现症状和体征，此期梅毒损害广泛，包括关节炎、滑囊炎、骨炎、梅毒性肾小球肾炎、肝炎、脑膜炎、脑神经麻痹、横断性脊髓炎、脑动脉血栓、神经性耳聋等。三期梅毒：传染性逐渐降低，但损害的严重程度增加，多在10年后陆续侵及心血管和中枢神经等系统。本例患者5年前开始有梅毒，后因个人心理因素未及时治疗，进入二期是必然结果。近5个月来先出现焦虑抑郁情绪，继而出现“表情迷茫、思维不连贯、刻板重复动作、摸索行为”等，系“器质性损害症状”，体征及辅助检查结果进一步提示梅毒已侵害脑实质（二期梅毒），因此本例诊断梅毒性脑炎成立。
3.经验与教训
本例院外多次被误诊为功能性精神障碍，与患者隐瞒既往性病、冶游史有关，也与接诊医生对精神症状认识不到位有关，如能早期识别“思维不连贯、刻板重复动作、摸索行为”属“器质性损害症状”，则可减少误诊。
知识链接——精神分裂症与抗NMDA受体脑炎
精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神障碍，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍和智能障碍，病程多迁延。目前尚没有可用于临床的实验室指标来确认精神分裂症的诊断。近年来，精神分裂症与某些亚型脑炎的关系被关注，有学者认为，IgG抗体攻击NMDA受体NR1a亚单位，导致受体变化及谷氨酸能神经通路功能下降。新近有学者报道抗NMDA受体抗体可能与精神分裂症的发病有关。
二、结核性脑膜炎所致精神障碍
脑膜炎是中枢神经系统常见的颅内感染性疾病，包括化脓性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎和结核性脑膜炎等。化脓性脑膜炎和新型隐球菌脑膜炎均可见剧烈的头痛、恶心、呕吐症状，或有明显的视盘水肿、脑膜刺激征等体征，多直接就诊于神经内科，极少需要精神科会诊，而结核性脑膜炎因其病程长，可涉及精神科相关问题，因此本节以结核性脑膜炎为例讨论与脑膜炎相关的精神科问题。
【原因与机制】
结核性脑膜炎伴发精神症状产生的主要原因是结核杆菌通过血行和淋巴途径间接或直接侵犯脑膜所致，病理检查可见受累的脑膜呈弥散性充血、增厚或结核瘤，可有阻塞或交通性脑积水，并可继发一系列精神、神经症状。另外，细胞和体液的免疫反应也与精神症状的发生有关。
【临床特征】
1.精神症状
常见神经衰弱样症状群，重者可见谵妄。①神经衰弱样症状群：在疾病的1～2周内患者可出现头痛、头昏、易疲劳、易怒、烦躁、坐立不安，精神萎靡，感觉过敏等症状；②焦虑抑郁症状：表现为情绪低落、焦虑、失眠等；③意识障碍：在精神科以谵妄最为常见，严重者可出现昏睡、昏迷等，多提示病情危重。
2.躯体和神经系统症状
常见头痛、低热、盗汗、全身倦怠无力、食欲减退等结核中毒症状，剧烈头痛、呕吐时查体可见脑膜刺激征和颅内压增高征（包括视盘水肿），也可见脑神经受损的症状或体征，严重时可出现去皮质状态或去大脑强直发作。部分患者可出现全身性癫痫发作或癫痫持续状态。
3.辅助检查
主要有以下几种：①腰椎穿刺检查示CSF压力增高可达400mmH 2O或以上，外观微黄或无色透明，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞数显著增多，常为（50～500）×10 6/L；蛋白增高，通常为1～2g/L，糖及氯化物下降，典型脑脊液改变可高度提示诊断；②血常规检查大多正常，部分患者血沉增快；③头颅CT和MRI检查可见基底池和皮质脑膜对比增强和脑积水；④约半数患者皮肤结核菌素试验阳性或胸部CT、X线片检查可见活动性或陈旧性结核感染证据。上述检查中以腰穿检查最为重要，特别是多次检查验证最有意义，其他检查仅供参考。
【诊断与治疗】
1.诊断
本病的诊断主要根据结核接触史或结核病病史，出现头痛、呕吐等症状及脑膜刺激征，结合CSF糖、氯化物含量降低及淋巴细胞增多等特征性改变，CSF抗酸涂片、PCR检查及结核分枝杆菌培养等检查可作出诊断。
2.治疗
在治疗方面，以系统规范抗结核，及时纠正颅内感染的并发症为原则。针对焦虑、失眠及抑郁症状，可选择苯二氮 
类药物对症治疗。
类药物对症治疗。
【会诊实践】
结核性脑膜炎虽不常见，但其精神症状的合并率仍较高，其表现与病毒性脑膜炎有许多相似之处，需要掌握其甄别处置技巧。另外，如果脑膜炎合并脑实质损害，精神症状会更加突出，需要重视。
案例1-4 结核性脑膜炎&癔症
【病历摘要】
入院记录：患者，女，36岁。以“发热、头痛2周，胡言乱语10天”为主诉入院。2周前因受凉出现低热（T 37.6～38.2℃）、盗汗，头痛伴恶心呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，自服“感冒通胶囊”及“环丙沙星”等药物治疗1周，头痛、发热症状减轻，10天前与丈夫争执，丈夫甩门离开后，患者开始打骂儿子，自哭自笑，胡言乱语，夜不眠，抱头呻吟，尿床，被家人送至当地医院，按“癔症”对症治疗效果不好，转入我院精神科。既往史无特殊，个性急躁，月经史正常、育1子，7岁，平时夫妇感情不和，家族史无特殊。入院查体：T 37.8℃，P 82次/分，R 19次/分，BP 135/82mmHg，发育正常，营养良好，体型匀称，神志清，体位自主，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，双下肢无水肿。神经系统检查：颈项强直，未见明显病理征，尿失禁。精神检查不合作，或问话不答，或哭闹无常，可疑存在癔症样情感爆发症状。有时自语，多卧床，表情痛苦，饮食起居需他人护理。入院诊断：精神错乱查因：癔症？
住院及会诊经过
入院前三天病程记录：入院后仍表现烦躁、胡言乱语，夜眠差，常小便于床。查T 37.5℃左右，诉头痛，拒食。第1天急查血常规、电解质、肝肾功能结果正常。脑电图示：各区多见散在θ波。胸片及心电图未见异常。第2天查头颅MRI未见明显异常。主任医师查房后认为，患者起病虽有心理诱因，但目前有低热、头痛，尿失禁，脑电图异常，精神症状以情绪不能控制为主，不能排除器质性疾病，指示：对症给予喹硫平50～100mg/d改善行为紊乱及失眠症状，请神经内科会诊。
转神经内科记录：第4天，因发热、头痛症状加重，神经内科会诊后诊断：“病毒性脑膜炎？”，转入神经内科。转科后，神经系统检查发现：神志模糊，语言尚流利，视盘边界欠清晰，余脑神经未见异常。四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射对称减弱，未见感觉异常。病理征未引出。脑膜刺激征：颈强（+），Lasegue征（+），Kernig征（+）。行CSF检查：压力330mmH 2O↑，无色透明，潘氏试验（-），白细胞45×10 6/L↑，蛋白2000mg/L↑，糖2.04mmol/L↓，氯化物108mmol/L↓。主治医师认为，目前定位脑膜，定性炎症可明确，需要排除结核性脑膜炎，对症静脉滴注更昔洛韦（0.25g，q12h）、20%甘露醇（250ml，bid）等药物对症治疗。
转院记录：第10天，再次出现头痛，午后发热，体温38.0℃左右。复查CSF：压力250mmH 2O↑，无色透明，潘氏试验（+），白细胞78×10 6/L↑，蛋白1600mg/L/L↑，糖1.94mmol/L↓，氯化物101mmol/L↓。血及CSF结核抗体均（-），CSF隐球菌培养（-）。结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验（+++）。第12天，复查头颅MRI增强，“可见软脑膜强化”。第13天，主任医师查房后诊断为“结核性脑膜炎”，建议转结核病专科医院治疗。出院诊断：结核性脑膜炎。
随访记录：转结核专科医院后给予4HRZS/18HRE抗结核方案治疗，并使用异烟肼（100mg鞘内注射，每周1次）联合抗结核治疗1个月后头痛、发热及精神症状均消失。随访诊断：结核性脑膜炎所致精神障碍（已愈）。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①中年女性，急性起病，精神症状出现前有低热、盗汗、头痛、呕吐史；②有夫妻争执的负性生活事件存在，精神症状类似“癔症样情感爆发”；③有脑膜刺激征，无脑神经受累及脑实质损害征；④脑电图发现各区多见散在θ波，头颅MRI增强可见软脑膜强化，PPD试验阳性，脑脊液压力高，白细胞、蛋白升高，葡萄糖、氯化物降低；⑤足剂量足疗程抗结核治疗后，体温正常，精神症状消失。
2.病毒性脑炎与结核性脑膜炎
一些病毒性脑炎，如流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、生殖器疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒以及单纯疱疹病毒脑炎患者，也可出现低热、全身不适症状及脑脊液葡萄糖降低，甚至氯化物的轻度减少等，容易与结核性脑膜炎相混淆。但病毒感染一般有明显的脑实质定位体征、精神症状、高热等表现，且不易出现脑神经受累表现，发热的热型不同于结核感染，且病程具自限性，一般3～6周，可以和结核性脑膜炎相鉴别。本例患者整个病程中没有脑实质定位体征，且病程迁徙，抗结核治疗后好转明显，因而诊断结核性脑膜炎可以成立。
3.癔症性头痛与脑膜炎头痛的鉴别
本例首发症状为头痛、发热，后因负性情绪诱发精神症状，因此该患者的头痛需要与癔症性头痛相鉴别。癔症性头痛的部位，严重程度均不固定，可有与紧张性头痛相似的表现，如头部闷痛、压迫感、沉重感，多位于两侧颞部、后枕部及头顶部，也可见整个头部疼痛，头痛的强度为轻度至中度，很少因头痛而卧床不起或影响日常生活。脑膜炎通常以伴有发热的急性或亚急性起病为特征，其头痛多为持续性，随着病情的发展逐渐加重，伴有脑膜刺激征者可达难以忍受的程度，个别严重者可有癫痫发作、意识障碍、精神症状等，腰穿及影像学检查可出现相应改变。本例在心理因素之前已有头痛，并且伴有恶心、呕吐，说明其头痛较重，根据住院后的体征和检查结果可排除癔症。总之，有无阳性体征和实验室的阳性发现是两者的主要鉴别依据。
4.经验与教训
本例入住精神科即存在尿失禁，这是一个十分值得关注的临床症状，虽然癔症患者也会出现尿失禁症状，但该症状不会持续存在。另外，本例的精神症状虽与癔症相似，但在未排除器质性病变之前不能优先诊断癔症。
案例1-5 单纯疱疹病毒性脑膜脑炎&结核性脑膜炎？
【病历摘要】
入院记录：患者，女，16岁。以“行为怪异、胡言乱语10天”为主诉入院。患者于10天前上学期间被点名发言时“感到脑子一片空白”，回家后因头痛，心情郁闷，到当地医院神经内科就诊，按“抑郁症”给予氟西汀20mg/d口服，并推荐其到精神科就诊。服氟西汀后即感胃部不适、恶心、厌食，家属认为是“药物不良反应”未重视，4天前恶心呕吐加重，并间断胡言乱语，念叨自己的男朋友，称：“他学习好，我一定要赶上……”等，有时突然抽搐咬牙，曾将齿龈咬破。1天前再度加重，通宵不眠，自语，哭笑无常，门诊以“精神错乱状态查因”收入精神科。既往史：5年前（2004年）曾有脑炎史。个性内倾、孤僻。家族史无特殊。入院体格检查：T 36.8℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 128/64mmHg，神志清，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹软，无压痛及反跳痛，神经系统检查：左侧巴宾斯基征可疑阳性，余无明显异常。精神检查：意识清，接触困难，问话不答，否认有病，拒绝治疗，思维内容不暴露，幻觉妄想检查不合作，内省力缺如，情感交流困难，存在冲动行为。入院诊断：精神错乱查因？
住院及会诊经过
住院前两天病程：患者入院后表情迷茫，行为紊乱，查体及精神检查均不合作。查肝肾功能及血常规无明显异常，EEG回示中度弥散性异常。因左侧巴宾斯基征可疑阳性，主治医师查房后诊断“脑器质性精神障碍”，建议请神经内科会诊，对症给予喹硫平100mg/d控制行为紊乱症状。
神经内科第一次会诊（急）：住院第2天，凌晨02：40左右，突然出现抽搐咬牙，问话不答，T 38.4℃，心率120次/分，双侧瞳孔对光反射不灵敏，双侧眼球有眼震，可疑存在颈强直。急请神经内科会诊，查体：神志清，有主动肢体运动，但指令性动作差，颈颌下三指，凯尔尼格征阴性，四肢肌张力正常，腱反射正常，病理征未引出，双眼球自发性水平震颤。EEG示中度弥散性异常。诊断为：中枢神经系统感染？建议：①头颅MRI；②腰穿行CSF、常规、生化、细胞学、病毒全套、结明三项、ADA、墨汁染色、寄生虫全套；③静脉给予更昔洛韦（0.25g，q12h）、头孢曲松钠（2.0g，q12h）。
神经内科第二次会诊（急）：第3天下午16：55，突然出现双眼右斜视，牙关紧闭，四肢抽搐，呼之不应，双侧瞳孔不等大，瞳孔右侧4mm，左侧3.5mm，对光反射消失，查体：P 125次/分，R 30次/分，BP 128/78mmHg，立即吸氧，约5分钟后上述情况缓解。再次请神经内科会诊，诊断：①癫痫发作；②脑膜脑炎？处理：给予吸氧、心电监护，20%甘露醇100ml快速静脉滴注，并转入神经内科。
神经内科主任医师查房记录：住院第5天，再次出现癫痫发作1次，查头颅MRI回示：脑实质未见异常。第9天，仍间断癫痫发作，并出现瞳孔不等大，对光反射迟钝，应用甘露醇后缓解。CSF示：白细胞2×10 6/L、淋巴细胞90%↑、单核细胞10%↓、葡萄糖5.0mmol/L↑、氯116mmol/L↓、乳酸脱氢酶39U/L↑、蛋白259mg/L，CSF结果支持病毒性脑炎。神经内科主任医师查房后分析：患者初期表现为精神行为异常，后出现癫痫，病情危重，推测病变累及广泛脑干、双侧大脑半球、脑膜等，诊断：“HSV脑膜脑炎”。并指示：苯巴比妥钠增为（0.15g，im，q8h），必要时转ICU。
转ICU记录：第10天，体温39.0℃，呼吸急促，指脉氧波动在85%～90%，拍背吸痰后，指脉氧在95%以上，呼吸平稳，癫痫仍有发作。胸部CT示：右上肺及左肺感染，左肺实变。急请呼吸科会诊，考虑病情较重，预后不良。建议查痰抗酸杆菌、CSF排除结核。第10天，因病情危重，转入ICU治疗。转科诊断：①脑膜脑炎；②症状性癫痫；③肺部感染。转入ICU后又持续昏迷10天左右，第20天，经积极抢救治疗，意识逐渐清醒，遗留了运动性失语症状。
第二次转回神经内科住院记录：第22天，病情稳定后转回神经内科。查体：T 37.5℃，P 115次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球水平性震颤，不能完成指令性动作，有视觉追随，对声音有反应，无言语，双上肢有摸索动作，双上肢肌张力高，有自主活动，双足下垂，双下肢肌张力可，自主活动少，病理征（-），颈强直。诊断：HSV脑膜脑炎，继续予以对症治疗。
精神科会诊记录：第38天，病情明显好转，能配合完成少部分动作，失语，可书写自己的名字。因情绪低落，手写“死”字，并欲跳窗自杀，再次请精神科会诊，诊断为“HSV脑膜脑炎所致精神障碍”，给予舍曲林25～50mg/d对症治疗。
出院记录：第45天，情绪稍见好转，反应慢，语言表达困难，已能与其进行手势或书写交流，家属要求出院。出院诊断：HSV脑膜脑炎。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①青少年女性，亚急性起病，进行性加重，频繁抽搐后，快速进入昏迷状态；②早期和缓解后均有抑郁症状；③头痛、发热、颈强直，提示可能存在脑膜病变；④癫痫持续发作，精神错乱，左侧巴宾斯基征可疑阳性，脑电图为中度弥散性异常提示存在脑实质性损害；出院时遗留部分性失语，系皮层损害的证据；⑤根据实验室检查结果可排除结核性脑膜炎。
2.单纯疱疹病毒性脑膜脑炎
单纯疱疹病毒性脑炎是指单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）侵犯中枢神经系统引起相应的炎性改变，又称为急性坏死性脑炎，是CNS最常见的病毒感染性疾病，常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害，病死率较高。HSV脑炎多急性起病，常见症状包括发热（T 38.4～40.0℃）、头痛、呕吐、记忆丧失、轻偏瘫、偏盲、失语、共济失调、震颤、脑膜刺激征等，约1/3的患者可有全身性或部分性癫痫发作。部分患者则以精神行为异常为首发或唯一症状，表现为注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠、表情呆滞、行动懒散、木僵或缄默或行为紊乱等。常在数日内加重，出现意识模糊或谵妄，重者可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，或因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，形成脑疝或死亡，文献报道其死亡率可达60%～80%。本例虽以精神症状“类似抑郁”症状为首发，但其起病急，病情重，进展快，既有脑实质损害的症状和体征，又有脑膜损害的证据，尽管缺乏更特异性的实验室证据，但临床诊断HSV脑膜脑炎可以成立。因患者5年前曾有“病毒性脑炎”病史，是否属于其他免疫相关性脑炎仍值得考虑。
3.经验与教训
本例与案例1-4相比，显然病情更加危重，其精神症状也更加丰富，提示脑实质性损害是精神症状产生的病理基础。病例的经验是，要想明确诊断，必须恰当甄别“恶心、呕吐”是抗抑郁药的不良反应或是颅压增高压的症状。
三、Creutzfeldt-Jakob病所致精神障碍
Creutzfeldt-Jakob病（creutzfeldt-jakob disease，CJD）是最常见的人类朊蛋白病，主要累及皮质、基底节和脊髓，故又称皮质-纹状体-脊髓变性（corticostriatospinal degeneration）。临床以进行性痴呆、肌阵挛、锥体束或锥体外系损伤症状为主要表现。本病发病年龄为25～78岁，平均58岁，男女均可罹患，呈全球性分布，发病率为1/100万。CJD分为散发型、医源型（获得型）、遗传型和变异型四种类型。80%～90%的CJD呈散发型，变异型CJD被认为是牛海绵状脑病即疯牛病传播给人类所致，特点是发病较早（平均约30岁），病程较长（＞1年），早期即有突出的精神异常和行为改变，小脑受累症状突出，共济失调，痴呆发生较晚，通常无肌阵挛和特征性脑电图改变。
【原因与机制】
CJD的病因为外源性朊蛋白感染和内源性朊蛋白基因突变，导致神经细胞功能丧失和死亡。镜下示神经细胞变性、坏死、胶质细胞增生，神经纤维网内出现小圆形空泡，以皮层损害为主，呈海绵样改变，也可涉及基底节、小脑、丘脑。CJD精神症状的出现与皮层损害、皮层功能丧失密切关联，早期的精神症状也可能与机体的免疫反应有关。
【临床特征】
1.临床表现
CJD的主要表现为精神障碍、帕金森样症状、肌阵挛、共济失调和认知功能减退等。多数患者起病隐匿，进行性加重，多在1年内死亡。临床上可分为以下三期：①早期：可有自主神经系统的前驱症状，包括虚弱、睡眠节律改变、食欲改变、体重减轻及性欲下降，然后出现情感低落、注意力和记忆力减退、性格改变，或精神错乱症状；②中期：认知功能下降更加明显，可出现锥体束、锥体外系、小脑及脊髓前角受损症状，肌阵挛是此期特征性表现；③晚期：表现为全面而严重的大脑皮质和脊髓前角病变，可见缄默、少动、全面性痴呆症状，多死于并发症，也有部分患者由于累及呼吸中枢而死亡。
2.辅助检查
多数患者脑脊液常规、生化检查无明显异常，部分患者脑脊液蛋白轻度升高，但无特异性。以下检查有助于诊断：①CSF14-3-3蛋白对于CJD具有较高的敏感性，但无100%的特异性。②早期脑电图多正常或表现为弥漫性慢波，随疾病进展可见周期性的三相波，因此需要反复检查。③头颅CT早期可无明显异常，中、晚期可见脑萎缩；MRI显示双侧尾状核、壳核T 2WI呈对称性均质高信号，很少波及苍白球，无增强效应，T 1WI可完全正常，此征象对CJD的诊断颇有意义。④中期以后PET可见全脑代谢功能低下。⑤脑活检：海绵状变性、萎缩，神经细胞丧失和星形胶质细胞增生是其典型的镜下表现，这是最有定性意义的实验室指标。
【诊断与治疗】
1.诊断
多数学者认为，如果患者在2年内有进行性痴呆、肌阵挛和小脑损害的症状体征，结合CSF14-3-3蛋白升高和典型的脑电图表现，如果排除了其他诊断，可以作出CJD的临床诊断。如果患者的表现不够全面、典型，最终确诊需要活检。
2.治疗
到目前为止，CJD仍属无有效治疗手段的致死性疾病，临床主要以对症治疗为主。CJD具有传染性，预防工作十分重要，因此无论临床和科研均需严格按规定处理患者接触过的物品与废弃物。
【会诊实践】
案例1-6 Creutzfeldt-Jakob病&癔症
【病历摘要】
入院记录：患者，女，65岁。以“视物不清，哭泣、言语不清20天”为主诉入院。20天前与养子生气后，开始出现视物不清，复视，言语表达困难，口齿不伶俐，动辄哭泣，曾在当地精神病专科医院就诊，按“癔症”给予心理暗示治疗效果不好。1周前病情加重，姿势僵硬，走路困难，反应迟钝，记忆力下降。门诊以“癔症？”收入精神科。既往史、个人史及家族史无特殊。入院查体：T 36.5℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 112/80mmHg，意识清楚，被动体位，面具表情，营养发育正常。心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。神经系统检查：四肢肌张力高，呈角弓反张状态，言语不清，面部偶尔抽动，视物模糊仍存在，其他不配合。精神检查：意识清，接触交谈不合作，答非所问，强哭强笑，给予心理暗示后语言表达有所清晰，存在“作态”倾向，未见其他精神病性症状，认知功能检查不合作。入院诊断：癔症？
住院及会诊经过
入院前三天病程：入院仍表现动辄哭泣，诉眼睛看不清，口齿不清，焦虑烦躁，夜眠差。第2天，查血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能、心电图、脑电图、胸片等结果正常。主任医师查房后认为，患者目前以情感失禁症状为主，口齿不清虽有暗示色彩，但非心理暗示背景下语言也不流畅，且无法解释其全身肌张力增高现象，加之既往无癔症发作史，目前诊断不明确。指示请神经内科、眼科会诊，对症治疗。
转神经内科记录：入院第5天，转入神经内科。神经系统检查：神志清，言语不清，记忆力减退，理解力下降。四肢肌张力高，呈面具脸，存在齿轮样强直，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。存在不完全性混合失语。查视觉、听觉诱发电位正常头颅3.0MRI平扫+增强正常。转科后诊断：多发性硬化？对症给予甲泼尼龙、丙种球蛋白等药物治疗。
眼科会诊记录：入院第6天，言语较前增多，口齿不清、四肢僵硬仍存在，因视力模糊，请眼科会诊。行视野及电生理检查，检查结果提示“双眼同侧偏盲，VEP潜伏期延长”，眼科诊断为“双眼球后视神经炎”，建议予以“金纳多、地塞米松”等药物治疗。
神经内科主任医师查房记录：入院第10天，患者病情突然加重，间断出现意识不清，左上肢肌力弱、右手颤抖、烦躁、答非所问、双上肢不自主活动。行腰穿脑脊液检查：压力85mmH 2O，呈淡黄色，蛋白定性弱阳性，细胞总数182×10 6/L，白细胞2×10 6/L；脑脊液生化：葡萄糖3.05mmol/L，蛋白550mg/L↑，氯化物119mmol/L↓；脑脊液肿瘤标志物NSE 54.55ng/ml↑。复查脑电图示：广泛异常脑电图，各区见广泛40～180μV，1.5～3Hz波。因患者病情加重，并且脑脊液及脑电图均异常。主任医师查房后诊断：病毒性脑炎？指示按病毒性脑炎抗病毒治疗。
神经内科讨论记录：入院第26天，症状未见好转，肌张力高，呈角弓反张状态，无法进行言语交流，肺部感染痰多，但咳痰困难，需间断吸痰，疑似存在“假性球麻痹”。复查脑电图示：间歇出现的三相波。头颅MRI及DWI示：上两侧尾状核、豆状核对称性信号增高，大脑皮质信号略有增高；上述高信号在T 1WI和T 2WI上未见明显异常，T 1WI和T 2WI相上未见异常信号灶；大脑皮质稍萎缩，侧脑室、第三脑室稍增大。第29天，动态脑电图示：异常脑电图，广泛三相波，神经内科讨论后更改诊断为CJD？。第35天，意识障碍进行性加重，呈昏迷状态，再次行腰椎穿刺，行CSF14-3-3蛋白检查。
出院记录：入院第42天，患者因肺部感染严重，痰液难以咳出，行气管切开术，继续给予抗生素、吸痰及加强营养对症支持治疗。CSF14-3-3蛋白检查结果回示：阳性，告知家属患者目前CJD诊断明确，预后差，家属商议后办理出院手续。出院诊断：CJD。
出院随访：1周后电话随访，家属称患者出院4天后已去世。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特点：①患者为老年女性，急性起病，进行性加重；②患者以视觉症状为首发临床表现，随后出现精神症状，随着病情加重出现皮质功能、双侧皮质核束和锥体外系症状，最终发展至痴呆状态；③病初脑脊液结果异常，脑电图示各区见广泛40～180μV，1.5～3Hz波，随着病情加重，脑电图出现典型的三相波；④后期头颅MRI示多部位异常，并见脑萎缩；⑤腰穿CSF14-3-3蛋白阳性。综上，临床诊断CJD成立。
2.本例的鉴别诊断
本例首发症状除精神症状外，另一组是视觉相关症状，故首先需与多发性硬化（MS）相鉴别。MS是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病，特点为病灶部位的多发性及病程时间的多发性，常侵犯脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。临床可出现视神经炎、球后视神经炎、眼肌麻痹、肢体瘫痪、锥体束征及神经症状，确诊MS需服从时间和空间上的多发性，且MS是个排他性的诊断。本患者为老年女性，急性起病，病变涉及神经系统多个部位，视神经可疑受损，需与MS鉴别，其疾病迅速进展恶化，CSF14-3-3结果阳性，不符合MS的特点。其二，本例患者有脑萎缩现象，还需与快速进行性痴呆相鉴别。常见的痴呆包括阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆等，痴呆多为慢性变性病，病程相对较长，一般不会在短期内死亡。脑脊液CSF14-3-3结果阳性仍是最重要的证据。第三，患者因存在家庭纠葛，曾考虑为“癔症”，并行心理暗示治疗，但患者既往无癔症发作史，且患者存在全身性肌张力增高，故上级医师排除了癔症的诊断。
3.经验与教训
癔症在精神科曾有“陷阱”之说，意在强调癔症表现的多样性和诊断的严肃性，通常人都有暗示或自我暗示性，任何人都有放大痛苦体验的可能，但在未排除器质性疾病之前，不宜首先考虑癔症。
案例1-7 Creutzfeldt-Jakob病&急性短暂性精神障碍？
【病历摘要】
第1次住院摘要：患者，女，20岁。2010年10月被骗入传销组织，20天后被解救后家人发现其言语凌乱，自言自语，不认识男友，称“听到让自己去死的声音”，紧张害怕，半夜说母亲的脸变形，视物不清，不睡觉、不吃饭，少动，曾在当地医院神经内科及眼科就诊，查头颅MRI：①脑萎缩；②四叠体池增大，按“视神经萎缩”对症治疗效果不好。于2010年11月入住我院精神科，复查头颅MRI示“双侧额顶叶脑萎缩”，脑电图正常。按“急性短暂性精神障碍”给予喹硫平200mg/d等药物治疗，3周后症状缓解出院。出院诊断：①急性短暂性精神障碍；②视神经萎缩。
第2次住院摘要：2012年8月中旬参加旁系亲属葬礼时复发，开始表现为胡言乱语，通宵不眠，认错家人。2周后少语、少动，拒食，恶心、卧床，偶有尿床，于2012年9月6日第2次入住我院精神科，入院诊断：①急性短暂性精神障碍；②宫内妊娠5个月。给予氯氮平125mg/d口服、舒必利针剂0.05g/d静脉滴注及营养支持治疗。2012年10月8日精神症状部分缓解出院，出院诊断：急性短暂性精神障碍。
第3次住院摘要：2012年10月11日第3次入住我院精神科。患者于2012年10月8日出院后回家的路上，再次出现言行异常，当丈夫为其披上自己衣服时，十分生气，骂丈夫为“流氓”，回家后或少言寡语，或胡言乱语，间断发迷，卧床，拒食，2天后再次返回医院，以“亚木僵状态”第三次入住精神科。体格检查：T 36.5℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 102/80mmHg，体型消瘦，心肺未查及明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。精神检查：意识清，接触交谈不合作，问多答少，不暴露内心体验，未引出明显幻觉妄想，自知力缺如，情感淡漠。入院诊断：①亚木僵状态；②孕6个月。
第三次住院及会诊经过
住院前三天病程：患者入院后呈亚木僵状态，少语、少食、少动，四肢肌张力高，全身无力，不能料理个人生活。血常规：白细胞3.7×10 9/L↓、红细胞2.5×10 12/L↓、血红蛋白74.0g/L↓，余项目正常。大便潜血阳性。尿常规：酮体（+）。肝肾功能基本正常。心电图、脑电图正常。因患者孕6个月，出现进食差，中度贫血，恶心呕吐，对症静脉滴注舒必利0.1g/d及补充营养治疗。主治医师查房后同意入院诊断及目前处理。
精神科抢救记录：入院第7天晚22：00起床如厕后感到全身无力，呼吸困难，头晕，几乎晕倒，立即平卧，测BP 90/50mmHg，急查电解质结果正常，血常规：白细胞3.3×10 9/L↓、红细胞2.4×10 12/L↓、血红蛋白73g/L↓；总蛋白51.1g/L↓、白蛋白25.6g/L↓，余项目正常，对症给予吸氧等急救处理后好转。
ICU科记录：第8天，精神萎靡，复查血常规：红细胞2.4×10 12/L↓、血红蛋白74g/L↓，余指标正常。转入ICU。查体：T 37.2℃，P 142次/分，R 20次/分，BP 86/54mmHg，贫血貌，神志淡漠，精神极差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射不配合，肺部呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心脏听诊可闻及奔马律，腹部可闻及胎心音。ICU主任医师查房后认为：患者系中度贫血合并低蛋白血症，心率快，处于高凝状态，不排除肺栓塞等疾病，存在潜在呼吸循环衰竭的风险。ICU诊断：①精神障碍查因：器质性脑病？心理疾病？②妊娠。
ICU抢救记录：入院第9天（转ICU第2天）上午10：50突然出现血氧饱和度下降至39%↓，心率下降至10次/分↓，BP 71/10mmHg↓，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射消失，立即给予心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助呼吸等抢救措施，之后持续昏迷。
全院会诊记录：第10～17天，持续昏迷，无自主呼吸，呈点头呼吸，需呼吸机辅助呼吸，并间断发热。查血常规：白细胞4.4×10 9/L、红细胞2.6×10 12/L↓、血红蛋白82.0g/L↓、血小板82×10 9/L↓、中性粒细胞68.7%；总蛋白54.8g/L↓、白蛋白26.6g/L↓；尿常规示：酮体（+），隐血（+++）。头颅及胸部CT示：①右枕部皮下血肿，脑萎缩；②两肺感染；③两侧胸腔积液，两下肺膨胀不全。腰穿压力正常，脑脊液常规及细胞学未见明显异常。ICU科诊断：CJD？第22天，申请全院会诊。
精神科会诊意见：患者首发于2年前（20岁，青春期），精神异常与“视力障碍”和脑萎缩并存，提示应考虑“器质性病变”。第2次住院以精神错乱为主，曾间断出现小便失禁，骂丈夫流氓，提示有“意识障碍”存在。第3次住院出现顽固性呕吐、肌张力高、精神错乱、木僵、严重的贫血等症状，目前患者重度持续昏迷、点头呼吸，脑电图提示中度弥散异常，支持“脑器质性病变”。患者为青年女性，以精神症状、视力症状和全身性肌张力高为主要表现，进行性加重，存在脑电图异常、脑萎缩，脑脊液未见明显异常，诊断考虑为CJD，建议动态监测脑电图，如果随病情发展出现“模式样脑电图改变”，将更加支持该诊断，另可查CSF14-3-3蛋白。是否考虑其他神经内科相关疾病，请神经内科表态。
神经内科意见：患者精神症状出现时即伴有视神经萎缩，既往间断出现小便失禁，双手用力时不自主震颤，目前意识障碍较重，以上表现均不支持单纯精神病诊断，仍考虑为颅内实质病变，目前高度怀疑CJD，已送检脑脊液，查14-3-3蛋白，可复查脑电图。根据患者脑脊液结果，病毒性感染不能排除，神经脊髓炎不能排除，待患者病情稳定后可行头颅MRI检查以明确诊断。
ICU出院记录：患者持续处于深昏迷状态，病情好转不明显，再次行腰穿，脑脊液常规生化结果未见异常。再次出现发热，体温最高达38.6℃，给予物理降温。考虑患者此次发热与长时间应用呼吸机有关，不排除真菌感染。患者入院第35天，CSF14-3-3蛋白（+）。根据患者病史及相关辅助检查，高度怀疑疯牛病，因目前无有效治疗手段，告知家属后，要求出院。出院诊断：①CJD？②妊娠；③肺炎；④心肺复苏后。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特点：①青年女性，急性起病，反复发作，进行性加重；②以精神症状、视觉症状为首发，中期表现为精神错乱、紧张症状群并顽固的恶心、呕吐，晚期出现深昏迷状态；③发病初期存在视物不清，中期可见肌张力增高，晚期呈深昏迷状态；④病初头颅MRI检查发现脑萎缩，昏迷后查脑脊液常规及生化结果正常，CSF14-3-3蛋白阳性。综上，临床拟诊Creutzfeldt-Jakob病成立。
2.本例的鉴别诊断
（1）急性短暂性精神障碍：
本例精神科两次考虑诊断“急性短暂性精神障碍”，但回顾病史存在诸多疑点。患者虽有突然出现精神错乱的特点，但其心理诱因与精神症状关系不密切。另外，仔细推敲病史可发现，首次发病时可能已有意识模糊、视力症状，结合其“脑萎缩”等，这些临床证据强烈提示该患者存在脑器质性损害。另外，本例患者2年后复发，也是不支持“急性短暂性精神障碍”的证据。
（2）病毒性脑炎：
病毒性脑炎常为疱疹病毒，如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等感染所致，临床表现不尽一致，有患者可突然发生局限性或弥漫性脑功能受损的征象。早期常有头痛及发热，失语、精神异常及意识障碍均为常见症状，脑脊液检查压力正常或升高、白细胞正常或增多，蛋白可轻度增高，糖和氯化物含量正常，确诊有赖于免疫学检查、脑组织活检及病毒培养。本例急性起病，起病初为视物不清、言语行为异常、反应迟钝等，并反复发作进行性加重，CSF常规及生化检查虽不排除此病，但该患者没有发热、头痛等感染症状，结合后期CSF14-3-3结果阳性，故不支持病毒性脑炎的诊断。
3.经验与教训
CJD非常见病，早期临床症状不典型时客观上难以判断，加之本例反复发作，期间有完全的缓解期，病程达2年，确实不符合典型CJD的临床特征，但变异型CJD，其特点是发病较早（平均约30岁），病程较长（＞1年），小脑必定受累出现共济失调，早期突出的精神异常和行为改变，痴呆发生较晚，通常无肌阵挛和特征性脑电图改变。因而，本例应属变异型CJD。
知识链接——脑脊液的检测及意义
脑脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）是存在于脑室及蛛网膜下隙内的一种无色透明液体。中枢神经系统任何部位发生器质性病变时，如感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿和阻塞等都可引起脑脊液成分的改变。正常脑脊液无色透明，比重1.005～1.009，白细胞数在0.01×10 9/L以下，蛋白为150～400mg/L，糖为450～750mg/L，氯化物含量为72～75g/L。中枢神经系统感染性病变时，多核或单核细胞可不同程度的增高，脑脊液蛋白含量增高多与细胞增多同时发生，也可仅有蛋白增高而白细胞计数正常或略多，称为“蛋白-细胞分离”，多见于颅内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、急性感染性多发性神经炎、甲亢、糖尿病和铅、汞等金属中毒等。糖量降低见于细菌性或隐球菌性脑膜炎、恶性脑肿瘤等；糖量增高可见于血糖含量增高以及中枢系统病毒感染、脑外伤和高热等。免疫学补体结合试验对囊虫、肺吸虫、钩端螺旋体及病毒等感染有一定助诊价值。免疫球蛋白检查中以IgG浓度最高，IgM不易查得。如IgG增高和查得IgM时，提示中枢神经系统感染或脱髓鞘性疾病。