刘彤华诊断病理学(第4版)
上QQ阅读APP看书,第一时间看更新

第一节 口和口咽部

一、口腔黏膜病及黏膜癌

(一)口腔黏膜病及癌前病变

1.白斑(leukoplakia)

2005年研讨会文献[1]对白斑的定义是“可疑有癌变危险性的白色斑块,前提是排除无癌变危险的已知病变”。白斑发病与局部长期刺激有关,吸烟和饮酒是最常见的原因,另外,咀嚼槟榔、局部机械刺激也可能引起白色病变。WHO以及有关白斑专门的国际研讨会建议将白斑的病因分为两类:一为不明原因的(特发性的)与烟草相关的白斑;另为有明确局部原因(如磨耗、男性比女性多见,以颊和舌最好发)。近年来研究表明白斑可能与白色念珠菌感染有关。

2005年新的WHO分类中指出,口腔的癌前病变(上皮性先驱病变)主要包括白斑和红斑(癌前状态仍单独列出)。

【大体】分为均质型和非均质型。均质型病损表现为白色,表面平坦、起皱、呈细纹状或浮石状。非均质型表现为白色病损中夹杂有疣状、结节、溃疡或红斑样成分。一般病况下,非均质型较均质型恶变概率要高。

【光镜】白斑的主要病理改变为上皮增生。白斑表面上皮过度角化或不全角化,棘层增生或少数也可萎缩,基底膜完整,上皮钉突伸长且变粗,结缔组织中可见有淋巴细胞、浆细胞等慢性炎细胞浸润。

疣状白斑可见上皮表面呈刺状或乳头状增生,表层有过度角化,粒层明显,棘层增生。上皮下结缔组织内可见慢性炎细胞浸润。

2005年WHO口腔癌前病变组织学分类系统仍采用上皮异常增生的分类系统,同时也介绍了其他两个分类,即鳞状上皮内瘤(squamous intraepithelial neoplasia,SIN)和鳞状上皮内病变Ljubjana分类。WHO将癌前病变分为5个级别:①鳞状上皮增生:增生的含义是细胞数目的增多。上皮增生可以在棘层和(或)基底和近基底层细胞(生发层),称基底细胞增生。组织结构上表现为正常分层,无细胞的非典型性。当组织结构紊乱合并细胞非典型性时,则命名为异常增生。②轻度异常增生:组织结构紊乱一般局限于上皮下1/3处,并有最轻微的细胞非典型性。③中度异常增生:基本标准是结构紊乱延伸至上皮中1/3。然而,细胞非典型性的程度高时可考虑升高异常增生的级别。④重度异常增生:结构紊乱超过上皮2/3,合并细胞非典型性变化。然而,如前所述,结构紊乱至中1/3处,合并有足够的细胞非典型性时,可将中度异常增生提高到重度异常增生。⑤原位癌:原位癌的概念是出现恶变但无浸润。

部分白斑上皮伴有轻、中和重度的异常增生。上皮异常增生程度越重,则潜在恶性越高,可变为上皮内癌。一般均质性白斑绝大多数为良性病变,而非均质性白斑癌变机会相对较多,常与上皮异常增生、原位癌或鳞状细胞癌相关。

白斑的上皮异常增生常伴随苔藓样变化,出现过度角化,粒层明显,基底不规则具有锯齿状钉突,上皮下有带状炎细胞浸润,这种被认为是苔藓样异常增生改变应与真性口腔扁平苔藓相鉴别,后者上皮无异常增生改变,基底细胞层有液化变性,炎症浸润带上缘不清与上皮相连,下缘界限清楚。

2.红斑(erythroplakia)

也称Queyrat增殖性红斑,是指黏膜出现的边界清楚、色泽鲜红似天鹅绒样的斑块,在临床上及病理上不能诊断为其他疾病者。多伴有上皮异常增生、原位癌或早期浸润癌。红斑发病率在性别上无差异,好发于舌缘、龈、龈颊沟、口底和舌腹。

【大体】根据其临床表现红斑可分为以下三型:

(1)均质性红斑:

边界清楚、平坦、质地柔软,此型癌变较少。

(2)间杂性红斑:

为红白斑间杂,多有癌变。

(3)颗粒性红斑:

在红斑的表面出现多数颗粒或小结节,此型往往是原位癌或早期浸润癌。

【光镜】均质型红斑表现为上皮萎缩,有的上皮异常增生或原位癌。颗粒型红斑大多表现为原位癌或已经突破基底膜的早期浸润癌,只有少数为上皮异常增生。红斑的表面上皮由不全角化层覆盖,钉突之间的上皮萎缩变薄,结缔组织中的血管增生且扩张充血,因此临床表现为红斑(图2-1)。

图2-1 红斑

红斑伴上皮异常增生,表面上皮不全角化,固有层结缔组织血管增生且扩张充血

3.白色水肿(leukoedema)

白色水肿临床表现为白色边界不清的斑块,好发于颊黏膜,病因不明,与吸烟、嚼槟榔等因素有关。

【光镜】上皮增厚,细胞内水肿,胞核固缩消失,出现空泡变性。未见此病有异常增生或癌变。

4.白色海绵状斑痣(white sponge nevus)

也称白皱褶病(white folded disease),较为少见,为常染色体显性遗传病[2]。好发于颊、口底及舌腹黏膜。

【光镜】上皮明显增厚,基底细胞增多,但细胞分化较好。棘层变化明显,细胞增大,层次增多。

5.黏膜良性淋巴组织增生病(benign lymphoadenosis of mucosa)

好发于21~40岁,男性比女性稍多,以唇、颊黏膜多见,也可见于腭、舌、龈等处。

【光镜】组织学上分为两型:滤泡型和弥散型。滤泡型在黏膜固有层有淋巴滤泡形成,滤泡周围是淋巴细胞,中心为组织细胞,在组织细胞的胞质内可见圆形大小不一,数量不等的多色体,HE染色为嗜双色性。淋巴滤泡间可见大量的淋巴细胞与浆细胞。血管扩张、充血。有血管内可见玻璃样血栓。非滤泡型淋巴滤泡不明显,可在大量淋巴细胞浸润中见到密集的淋巴细胞呈灶性聚集,呈淋巴小结状结构。上皮可增生或萎缩,有的形成溃疡。此病偶见有癌变者。

6.复发性口腔溃疡(recurrent aphthous ulcer)

此病也称阿弗他口炎(aphthous stomatitis),发生于口腔黏膜单发或多发的圆形表浅溃疡,病因不明,可能与遗传、免疫失调、病毒或细菌感染、胃肠疾病、贫血、内分泌失调、营养缺乏及精神紧张等因素有关[3-4],为口腔黏膜病中发病率最高者。常一周左右可自愈,但可复发。

【光镜】溃疡表面有纤维素性渗出物或坏死组织覆盖,其下方有密集的中性粒细胞及淋巴细胞。固有层中胶原纤维水肿、玻璃样变,可见有血管扩张,淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞浸润。

7.白塞综合征(Behcet syndrome)

此病也称眼、口、生殖器三联综合征,包括复发性口腔溃疡、生殖器溃疡和虹膜炎。此外可出现皮肤结节性红斑、消化道溃疡、出血及中枢神经系统症状,是一种自身免疫病。

【光镜】血管变化明显,血管内有玻璃样血栓,管周有类纤维蛋白沉积。部分血管内皮细胞肿胀失去完整性,胶原纤维水肿变性,结缔组织内有大量淋巴细胞及浆细胞浸润。

8.复发性坏死性黏膜腺周围炎(periadenitis mucosa necrotica recurrens,PMNR)

又称腺周口疮、复发性瘢痕性阿弗他口炎、口腔神经性溃疡。此病溃疡深、面积大,愈合慢。愈合后形成瘢痕。

【光镜】溃疡表面有纤维素性渗出物,病变可深达黏膜下层腺体之中,腺泡被淋巴细胞取代,腺管扩张,腺管上皮细胞增生。结缔组织胶原纤维水肿、断裂,可见毛细血管扩张、充血。

9.异位皮脂腺(ectopic sebaceous glands)

又称Fordyce病,位于口腔黏膜颊牙线之后方或上唇的唇红部,异位的增生皮脂腺呈黄色小颗粒状,聚集成片。

10.扁平苔藓(lichen planus,LP)

好发于中年女性。典型病变是在黏膜上出现白色或灰白色网状、线状、环状或树枝状条纹。

镜下可见,黏膜上皮增生或萎缩,上皮钉突呈锯齿状,基底细胞液化、变性,基底膜界限不清,黏膜固有层有密集的淋巴细胞浸润带。在上皮的棘层、基底层或黏膜固有层可见圆形或卵圆形的胶样小体。

11.天疱疮(pemphigus)

为自身免疫性疾病。中年女性稍多见。可同时伴有其他免疫性疾病[5]

病理特征为棘层松解和上皮内疱形成。镜下可见上皮内疱的基底细胞附着于结缔组织乳头上方,呈绒毛状。黏膜固有层可见中等程度的炎症细胞浸润。

12.良性黏膜类天疱疮(benign mucous membrance pemphigoid)

为慢性自身免疫性疾病。镜下见形成上皮基底层下疱,基底细胞变性,病损部位的上皮全层剥脱,结缔组织表面光滑,胶原水肿,其中大量淋巴细胞浸润。

13.慢性盘状红斑狼疮(chronic discoid lupus erythematosus)

本病为自身免疫性疾病。上皮表面有过度角化或不全角化,粒层明显,角化层可有剥脱,有时可见角质栓塞;上皮棘层变薄,有时可见上皮钉突增生、伸长;基底细胞发生液化、变性,上皮与固有层之间可形成裂隙和小水疱,基底膜不清晰;上皮下结缔组织内有淋巴细胞浸润;毛细血管扩张、管腔不整,血管内可见玻璃样血栓,血管周围有类纤维蛋白沉积,管周有淋巴细胞浸润,胶原纤维发生类纤维蛋白变性,纤维水肿、断裂;基底膜增厚,PAS阳性。

(二)口腔黏膜癌及相似的良性病变

1.乳头瘤样病变和人类乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)

HPV可引起口腔及口咽黏膜多种病变,以及寻常疣、尖锐湿疣和鳞状上皮乳头瘤(病理改变见皮肤病章)。HPV也可诱发疣状癌和鳞状细胞癌。

2.原位癌(carcinoma in situ)

此癌为上皮内癌,为早期浸润癌的前期,但对它存在的时间长短和发展为早期浸润癌的速度均尚不能预知。原位癌和早期浸润癌的临床表现多伴有红斑存在。郑麟蕃等[6]通过观察35例红斑发现,已为浸润癌者20例,占57%,其中早期浸润癌8例。上皮重度增生和原位癌3例,占9%。轻、中度上皮异常增生11例,占31%。在26例颗粒红斑中有18例为浸润癌,占69%。这些均说明红斑与原位癌和浸润癌有着密切关系。而白斑则不同,仅有3%~5%发生癌变。

口腔黏膜原位癌的组织病理诊断标准与宫颈相同,为上皮紊乱及上皮全层细胞非典型增生。常规染色基底膜完整、免疫组化染色见Ⅳ胶原和层粘连蛋白(laminin)变薄,在重度异常增生,原位癌中不连续。这些组织学改变也时常出现在浸润癌之周缘部位。

3.鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)

口腔黏膜原发恶性肿瘤有97%为鳞状细胞癌,主要来源于黏膜表面上皮。有2%~3%为各种类型腺癌,来自黏膜的腺体及其导管。另外有1%为其他口腔黏膜原发的恶性肿瘤如黑色素瘤或恶性淋巴瘤。

口腔癌占全身恶性肿瘤3%~5%,占头颈部发生恶性肿瘤的40%,好发于50岁以上,以男性多发,男女之比为3∶1,长时吸烟和饮酒是口腔及口咽癌主要的致病因素。

关于病变部位,赵福运[7]曾总结570例口腔鳞状细胞癌,其中舌癌136例(23.9%)、下牙龈癌133例(23.3%)、唇癌(原发部位为唇黏膜)92例(16.1%)、颊癌70例(12.3%)、上牙龈癌62例(10.9%)、硬腭癌47例(8.2%)、口底癌30例(5.3%)。发生在咽部的肿瘤最常发生于外侧壁的下部,有时侵及后壁。

病理特点:大体观察可见高分化鳞状细胞癌多呈坚实隆起的肿块,中心溃破呈溃疡,表面为颗粒状,周缘高起为硬结,光镜为Ⅰ或Ⅱ级角化型鳞状细胞癌。分化较差的鳞状细胞癌质地较软,生长较快,外观不典型,可无溃疡呈乳头状生长,镜检为Ⅲ或Ⅳ级鳞状细胞癌。咽部的鳞状细胞癌一般分化较差,生长也较迅速,除鳞状细胞癌外,也见大圆形细胞癌和未分化癌。

口腔和口咽部癌的转移首先经淋巴途径转移,受累淋巴结因原发灶部位而异,唇癌首先转移至颏下淋巴结,其他口腔部位的鳞状细胞癌转移至颌下淋巴结,舌根和咽部肿瘤转至深层的咽后壁淋巴结,以后再至颈上深、颈中深、颈下深、颈后及锁骨上淋巴结转移。转移至淋巴结的鳞癌组织可以发生囊性变,此时易误诊为鳃裂囊肿或鳃裂癌。

4.疣状癌(verrucous carcinoma)

为一型分化良好的鳞状细胞癌。1948年Ackerman首先报道并描述,所以也称此瘤为Ackerman瘤。由于它在临床、病理和生物行为均具有独特性,而被划为一特殊类型。口腔是疣状癌最好发部位,以唇、颊、舌背、牙龈或牙槽黏膜最多发,其次为腭部和口底。此外,疣状癌也可发生于喉、鼻腔、食管、阴茎、肛门、直肠区、外阴、阴道、子宫颈和皮肤处。以50岁以上老年人多见,其中75%发生于男性。病变呈白色刺状或乳头状突起。

【光镜】构成癌的上皮向外及结缔组织深部同时生长,全层细胞分化良好,核分裂少见,在表面增生的上皮折叠形成裂隙或小囊,其内充有不全角化物、深部上皮钉突膨大、钝圆,全部钉突几乎以同一方向、同一水平向间质内压迫生长,这种独特的“推进式”生长是疣状癌的特点(图2-2)。结缔组织内有多量慢性炎细胞浸润。疣状癌为局部侵袭性缓慢生长,不发生转移,切除不全可复发。

图2-2 疣状癌

增生的上皮形成的裂隙间有不全角化物,钉突呈推进式生长,结缔组织大量炎症细胞浸润

由于疣状癌细胞分化良好,如病检取材表浅,易误诊为角化棘皮瘤或鳞状细胞乳头瘤,所以应全面取材,见到膨大的球形上皮钉突,方可诊断。

5.腺样鳞状细胞癌(adenoid squamous cell carcinoma)

在分化的鳞状细胞癌组织中,掺杂有腺癌的腺腔分化,此癌可能来自黏膜小涎腺[8]

6.小细胞癌(燕麦细胞癌)(oat cell carcinoma)

为口腔及口咽发生的神经内分泌性小细胞癌,其形态与肺小细胞癌相同。

7.坏死性涎腺化生(necrotizing sialometaplasia)

此病是一种自限性疾病。以涎腺组织发生坏死,继以炎症反应,残余导管和腺上皮鳞状上皮化生为特点。最常见于腭部小涎腺,但口腔其他部位也可发生,如磨牙后垫、下唇、颊、口底和舌等处,大涎腺也有发生。多发于40~60岁,男多于女。临床表现为溃疡形成,溃疡边缘隆起似火山口状,周边有不同程度肿胀和充血,有的病例无溃疡,只出现肿胀或肿块。

【光镜】病变特点为腺泡凝固性坏死,腺泡结构和胞核消失,但腺小叶及腺泡的外形轮廓仍存在[9]。残存的腺导管和腺泡上皮细胞增生,形成单层或复层上皮细胞管状结构或为实性鳞状上皮团,这些增生的导管和鳞状上皮团细胞均规则一致,位于原小叶范围内(图2-3)。在坏死的腺泡和化生的鳞状上皮团周围有炎症反应和纤维组织增生环绕。黏膜表面上皮增生,钉突增长,甚至可与结缔组织内化生的鳞状上皮团相延续,极似浸润癌(图2-4)。

图2-3 坏死性涎腺化生

增生的导管和鳞状上皮位于原来的腺小叶内

图2-4 坏死性涎腺化生

病变区黏膜表面上皮增生,钉突延长,与鳞状细胞癌相似

【鉴别诊断】此病应与黏液表皮样癌或鳞状细胞癌鉴别,其要点是:①化生鳞状上皮细胞规则无异型性,增生的导管内无黏液细胞;②腺组织呈小叶性坏死;③残余导管和黏液腺泡同时鳞状化生;④明显的炎细胞浸润和肉芽组织形成;⑤增生和化生均保持在小叶的范围内进行。现认为此病因局部缺血引起,不需特殊治疗,3~12周可自愈。

二、口腔及口咽的炎性病变

(一)黏膜慢性炎

黏膜慢性炎(chronic inflammation of mucosa)主要由刺激食物、过锐的牙尖、不良的修复体以及不佳的口腔卫生引起,病变处上皮增生,表层可糜烂,重者可出现溃疡。上皮下纤维组织增生,伴有各种慢性炎症细胞浸润。

在腭部不良修复体及炎症刺激可引起黏膜上皮呈乳头状增生,为柔软无蒂的红色乳头状突起。

【光镜】乳头表面被覆有复层鳞状上皮,表层可有角化或不全角化,乳头中心有结缔组织形成的轴,其中有较多炎细胞浸润。在牙龈可形成炎性增生物牙龈瘤,根据瘤内增生的组织成分不同,分为肉芽性牙龈瘤、纤维性牙龈瘤和血管性牙龈瘤三型,另有一型以纤维组织增生为主,伴有灶状多核巨细胞出现和少量慢性炎症细胞浸润的牙龈瘤,则称为巨细胞性牙龈瘤。覆盖在牙龈瘤表面的上皮可有溃疡形成。在纤维性牙龈瘤和巨细胞性牙龈瘤内,常有骨质化生。血管性牙龈瘤多见于妊娠女性,所以也称为妊娠性牙龈瘤。

此外在舌、颊及腭部因刺激可引起黏膜纤维性增生,表面平滑,也可有裂沟或溃疡形成。

【光镜】增生的胶原纤维束错综排列,可发生玻璃样变性、骨化或钙化。本病与真性纤维瘤不同,覆盖的表面上皮无被压变薄,病变无包膜,界限不清,去除刺激后,可自行消退。

(二)结核

口腔及口咽部黏膜原发结核(tuberculosis)少见,多伴有进行性呼吸道结核,特别是肺结核,光镜有典型的结核表现。

多为全身性肉芽肿性疾患侵犯颌面部,也可在颌面部单发。多累及唇和颊黏膜,也可侵及牙龈、舌、腮腺。

【光镜】可见上皮样细胞构成的肉芽肿性结节状病变,结节较一致,界限清楚。结节内可有多核巨细胞及薄壁小血管存在,无干酪样坏死。在多核巨细胞胞质内有时可见星状小体及Schaumann小体,HE染色Schaumann小体为蓝紫色同心环层小体。结节周围纤维组织增生包绕,嗜银染色结节内外网织纤维增生明显。病变晚期肉芽肿结节可发生纤维化及玻璃样变。

结节病易与结核病混淆,前者有以下特点并可与结核病鉴别[10]:①患者X线上多有肺门或纵隔淋巴结肿大,肺内有实性结节型病变;②结核菌素试验大多阴性;③少数患者有高球蛋白、高钙血症、血管紧张素转换酶增高;④病理形态显示结节较规则,大小一致,结节内无干酪样坏死,可有薄壁小血管存在。多核巨细胞胞质内有时可见星状小体及Schaumann小体。结节周较早出现纤维化,形成包裹。结节内网织纤维增生明显。病灶内抗酸染色阴性。

(三)放线菌病

放线菌可通过龋齿、黏膜或皮肤的创口而侵入面颈部或其他部位,导致放线菌病(actinomycosis),以面颈最多,占50%,引起组织坏死,形成脓肿,也可表现为经久不愈的溃疡[11]。脓液内有硫磺样颗粒,光镜为菌丝及菌体(图2-5),切片可见菌体及其周围的炎细胞。

图2-5 放线菌病

图示化脓性炎症中组织中的放线菌团,外围为放射状排列的菌丝

(四)结节病

结节病(sarcoidosis)多为全身性肉芽肿性疾患侵犯颌面部,也可在颌面部单发。多累及唇和颊黏膜,也可侵及牙龈、舌、腮腺。

【光镜】可见上皮样细胞构成的肉芽肿性结节状病变,结节较一致,界限清楚。结节内可有多核巨细胞及薄壁小血管存在,无干酪样坏死。在多核巨细胞胞质内有时可见星状小体及Schaumann小体,HE染色Schaumann小体为蓝紫色同心环层小体。结节周围纤维组织增生包绕,嗜银染色结节内外网织纤维增生明显。病变晚期肉芽肿结节可发生纤维化及玻璃样变。

结节病易与结核病混淆,前者有以下特点并可与结核病鉴别:①患者X线上多有肺门或纵隔淋巴结肿大,肺内有实性结节型病变;②结核菌素试验大多阴性;③少数患者有高球蛋白、高钙血症、血管紧张素转换酶增高;④病理形态显示结节较规则,大小一致,结节内无干酪样坏死,可有薄壁小血管存在。多核巨细胞胞质内有时可见星状小体及Schaumann小体。结节周较早出现纤维化,形成包裹。结节内网织纤维增生明显。病灶内抗酸染色阴性。

(五)肉芽肿性唇炎

肉芽肿性唇炎(cheilitis granulomatosa)多见于青春期之后,从唇之一侧开始发病,波及全唇,唇肿胀增厚呈巨唇,皮肤潮红,扪时可及结节,无指压性凹陷。

【光镜】在淋巴管周围有上皮样细胞、淋巴细胞及浆细胞形成的结节,其内可有多核巨细胞存在。有时不形成结节,仅见组织中血管、淋巴管扩张,组织水肿,有灶状淋巴细胞浸润(图2-6)。

图2-6 肉芽肿性唇炎

图示唇黏膜上皮下炎症细胞浸润结节,结节中央有上皮样细胞

(六)Melkersson-Rosenthal综合征

儿童和青年人好发,无性别差异。此综合征是以肉芽肿性唇炎、面神经麻痹和沟纹舌三联征组成[12]。但三症常不同时出现,而肉芽肿性唇炎是Melkersson-Rosenthal综合征的基本表现,若只有肉芽肿性唇炎,而缺乏其他两症时,则认为是此综合征的不全型。该综合征的口唇组织学改变与肉芽肿性唇炎相同。

(七)Crohn病

此病可累及口腔和口咽部,以唇部多发,多有肠道Crohn病。口腔黏膜病变表现为淋巴管扩张,组织疏松水肿,并有上皮样细胞、淋巴细胞及浆细胞形成的肉芽肿,其中可有多核巨细胞。从病理组织形态学上Crohn病Melkersson-Rosenthal综合征及单发的肉芽肿性唇炎无法区别。

(八)Wegener肉芽肿

此病是好发于舌、龈、腭和口咽部的非特异性炎症,伴有坏死性血管炎,继而引起组织变性坏死,形成长时不愈的溃疡。

【光镜】病变为由组织细胞、嗜酸性粒细胞、多核巨细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞构成的坏死性、溃疡性肉芽肿。肉芽肿内有纤维组织增生、瘢痕形成及坏死性血管炎。在血管周围有炎细胞浸润,血管内膜增厚,管腔闭塞,管壁发生纤维素样坏死。

当病变内有多量弥漫或灶状非典型淋巴细胞出现,并侵犯血管壁时,应与恶性淋巴瘤相鉴别。Wegener肉芽肿中有多核巨细胞存在,淋巴细胞分化成熟,分布松散,中性粒细胞数量多,必要时可借助免疫组织化学方法鉴别恶性淋巴瘤[13]

(九)溃疡性嗜酸性肉芽肿

溃疡性嗜酸性肉芽肿(ulcerous eosinophilic granuloma)也称Riga-Fede病或舌嗜酸细胞性溃疡。可能是因舌肌受挤压损伤,引起嗜酸细胞性炎症反应增生,所以此病也称为创伤性肉芽肿。

(十)组织胞浆菌病

组织胞浆菌病(histoplasmosis)可发生于舌或口腔各部位,呈结节状,疣状或硬结性溃疡,病变为非特异性炎症,用Gomoris methenamine-silver或PAS-Gridley特殊染色可帮助诊断。

(十一)念珠菌病

念珠菌病(candidiasis)是由白色念珠菌引起,口或口咽部黏膜均可受累,多因婴幼儿营养不良,或因重症疾病如糖尿病、血液病、恶性肿瘤,以及长期使用广谱抗生素者可引发。临床分为急性假膜性念珠菌病(也称鹅口疮)、慢性增生性念珠菌病(或称白斑型念珠菌病)、慢性萎缩性念珠菌病(即托牙性口炎)三类。病理表现为念珠菌侵入黏膜,引起黏膜上皮增生,在角化层内有中性粒细胞浸润灶,在角化层和上皮表层内可见念珠菌丝。菌丝HE染色不甚清楚,PAS染色菌丝呈阳性,上皮下结缔组织中有血管充血和各种炎细胞浸润。

三、其他非肿瘤性病变

(一)囊虫病

囊虫病(cysticercosis)由于误食有钩绦虫虫卵污染的食物引起,囊虫可出现于皮下、肌肉及各个脏器,口腔黏膜囊虫呈豌豆大圆形结节,与周围组织无黏连。病理为单囊,囊内为幼虫头节,囊壁内层有各种炎细胞,外层为纤维性被膜包绕,其中可见浆细胞浸润[14]

(二)淀粉样变

淀粉样变(amyloidosis)此病为一种特殊的蛋白质在组织内沉积,多为全身性病变累及口和口咽组织,也可单发于这些部位。舌最常见,其次为口底和牙龈,可使舌体增大变硬呈巨舌,出现言语不清,进食吞咽发生困难。在病变部黏膜结缔组织乳头层以及深层组织中的血管周围、肌肉及其间质内均可有淀粉样物质浸润。

(三)疣状黄瘤

疣状黄瘤(verruciform xanthoma)多发于牙龈或牙槽黏膜[15],病变处黏膜呈颗粒样或疣状,表面具有厚层角化,上皮钉突增长,在上皮钉突之间的结缔组织乳头层内,聚集一些圆形或多边形的大细胞(图2-7),胞界清楚,镶嵌排列,胞质呈细泡沫状透明,胞核小圆形,位于中心或偏于一侧。此瘤并非真性肿瘤,而是局部脂质代谢障碍性疾患。手术切除后很少复发[16]

图2-7 疣状黄瘤

图示黏膜上皮结缔组织乳头内有多量泡沫样细胞聚集

(四)纤维瘤病

纤维瘤病(fibromatosis)也称瘤样纤维组织增生,浸润生长的纤维组织无包膜,细胞多丰富,异型性不明显,手术多因不能完整切除,而多次复发,不转移。

四、小涎腺肿瘤和瘤样病变

(一)涎腺错构瘤

涎腺错构瘤(salivary gland hamartoma)发生于牙龈的结节状增生物。

【光镜】由浆液性、黏液性混合腺泡组成的小涎腺组织,并可混有皮脂腺细胞。

(二)腺瘤样增生

常发生于硬腭,也偶见磨牙后区,小涎腺呈局灶性增生,表面为结节状。

(三)小涎腺肿瘤

小涎腺分布于口腔及口咽黏膜各个部位,这些腺体均可发生良性或恶性肿瘤,其中硬腭是最好发的部位,其次也可发生于软腭、扁桃体区、颊、口底、舌、唇(通常为上唇)、牙龈及颌骨。小涎腺肿瘤的组织形态、分型及预后与大涎腺发生者相同。

发生于口内的恶性涎腺肿瘤,主要有腺样囊性癌、黏液表皮样癌和多形性低度恶性腺癌。有些涎腺肿瘤主要好发于小涎腺,而在大涎腺几乎不发生,这些涎腺肿瘤包括:肌上皮瘤、乳头状涎腺瘤、内翻性导管乳头瘤、多形性低度恶性腺癌。对这些肿瘤的病理形态在第二节涎腺病变及肿瘤中描述。

五、外周性成釉细胞瘤

此瘤是发生于颌骨外的牙源性上皮性肿瘤,多发于牙龈,来自口腔黏膜上皮基底层细胞的增殖或来源于牙龈黏膜内残存的牙板上皮团。镜下肿瘤呈成釉细胞瘤分化,与颌骨内成釉细胞瘤无区别。

六、黑色素细胞病变及黑色素瘤

(一)雀斑和雀斑样痣

雀斑和雀斑样痣(freckle and nevus):

雀斑是基底细胞层色素沉着过多,而雀斑样痣除有前述特征外,还伴有上皮钉突的增长,偶在表皮和下方结缔组织交界处有小的痣细胞巢。

(二)黑色素性棘皮瘤

黑色素性棘皮瘤(melanotic acanthoma)是在基底细胞层之上,增生的黑色素细胞向表面延伸,并与角质细胞紧密混杂。

(三)黑色素沉着病

多在硬腭或牙龈出现黑色素沉着斑。

【光镜】基底细胞层色素增加,也可为上皮下载色素细胞增多,或两者兼有。

(四)Peutz-Jeghers综合征

Peutz-Jeghers综合征是一种常染色体显性遗传病。以口周皮肤、唇颊黏膜和指趾末端存在黑色素沉着和消化道存在多发性息肉为特征,而且Peutz-Jeghers综合征患者常常伴发胃肠道生殖系统和其他许多器官的良性或恶性肿瘤,是一种肿瘤易感综合征,其致病基因定位于19p13.3区域。

(五)黑色素痣

与皮肤一样,在口内也可有交界痣、混合痣和黏膜内痣。另外蓝痣、太田痣也可发生于口腔黏膜,特别是腭部。

(六)恶性黑色素瘤

恶性黑色素瘤(malignant melanoma)多见于腭部或牙龈,可为有色素或无色素恶性黑色素瘤,瘤细胞异型性明显,其特点与身体其他部位发生者相同,必要时可进行HBM45及S-100免疫组化染色证实,两者均为阳性。

七、淋巴组织肿瘤及瘤样病变

(一)淋巴组织增生性息肉

淋巴组织增生性息肉(lymphoproliferative polyp)也称假性淋巴瘤,常有分化成熟的淋巴细胞增生,并呈结节状聚集,其中可有组织细胞的掺杂。多发生在颊或唇,形成淋巴滤泡样或扁桃体样的淋巴上皮病变。当有囊性结构出现,则呈淋巴上皮囊肿样改变。

(二)恶性淋巴瘤

咽淋巴环是恶性淋巴瘤(malignant lymphoma)的好发部位,以B细胞来源的恶性淋巴瘤多见[17]。在口腔中以腭后部较多发,常为T细胞淋巴瘤,因临床上多形成溃疡和坏死,而被误诊为Wegener肉芽肿。在牙龈和颊部也偶见恶性淋巴瘤发生。

恶性淋巴瘤与该部发生的未分化癌的鉴别:①网织纤维染色,癌细胞有成巢倾向,而恶性淋巴瘤细胞呈散在分布;②光镜癌细胞间有桥粒连接,细胞内有分泌颗粒或张力原纤维;③通过免疫组化染色可进一步区分。

(三)浆细胞瘤

浆细胞瘤(plasmoma)可在口腔软组织中发病,需与浆细胞性肉芽肿相鉴别,后者病灶中为分化成熟的浆细胞聚集,并掺杂有其他炎症细胞以及纤维组织增生。浆细胞瘤含有单克隆IgM,κ、λ阳性,而浆细胞肉芽肿含有多克隆IgM,κ、λ均为阳性。

(四)白血病

急性髓细胞和单核细胞白血病(leukemia)约有40%的病例累及牙龈,同时可有或无皮肤受累。少数粒细胞性白血病口腔病变为其首发症状。

八、其他肿瘤及瘤样病变

(一)外周性巨细胞性肉芽肿

外周性巨细胞性肉芽肿(peripheral giant cell granuloma)也称巨细胞性牙龈瘤,较少见,可发生于任何年龄,女性多见,上下颌均可受累,为牙龈上外突性瘤样增生物,可使牙齿移位并侵蚀颌骨。

【光镜】无包膜,在纤维性间质中有灶状破骨细胞样多核巨细胞分布,血管增生,炎症细胞浸润,并可有多少不定的骨质化生。

(二)先天性牙龈瘤

先天性牙龈瘤(congenital epulis)是一种罕见的病变,好发于新生儿口腔,女性多见,上颌比下颌多,部位以切牙区牙槽黏膜常见。肿物为圆形,可有蒂,偶为分叶状。光镜组织像颇似颗粒细胞瘤。瘤细胞大、圆形或多边形、呈片状排列,胞质丰富,呈红染细颗粒状。核圆形、可见核仁。间质少,血管丰富。肿瘤和黏膜上皮间有狭窄纤维带相隔,上皮不增生(图2-8)。

图2-8 先天性龈瘤

肿瘤位于上皮下,由含较多嗜酸性颗粒的大体积细胞构成

对此瘤的来源认识尚不一致,有人认为由于牙胚发育异常产生,而非真性肿瘤。也有人认为是来自肌源性或神经源性肿瘤。此为良性肿瘤,切除后不复发。

(三)颗粒细胞瘤

颗粒细胞瘤(granular cell tumor)最多见于舌,口腔其他部位也均可发生。覆盖于肿瘤表面的上皮常呈假上皮瘤样增生。光镜观察该瘤与先天性牙龈瘤难以区别,后者发生在新生儿,而且几乎均发生于女性,部位仅限于牙龈。

(四)血管瘤

口腔颌面部是血管瘤(hemangioma)好发部位,多数为先天性的,属于血管发育畸形,多见于颈面部、唇、舌、颊、龈和腭等处,也可发生于颌骨内。根据血管瘤的临床表现、血管口径大小及结构特点,口腔颌面部血管瘤通常有以下几种:

1.毛细血管瘤

这是最常见的类型,女性较男性多见。镜下可见肿物无包膜,由无数密集的分化成熟的毛细血管组成。血管间质有少量的纤维间质。

2.婴儿血管瘤

围生期或先天性发病,在出生后第一年迅速增生,之后自行消退。

镜下表现为内皮和血管周围细胞组成的细胞团块,两种细胞共同形成具有小圆腺腔的毛细血管,具有多层基底膜和较多的肥大细胞。

3.海绵状血管瘤

专指静脉异常,实质上是血管畸形。镜下由多量薄壁血管构成,血管腔大小悬殊,不规则。管壁内衬一层扁平内皮细胞,壁外无平滑肌纤维。血管内可见到血栓形成,并可进一步机化和(或)钙化。

4.分叶状毛细血管瘤

也称为化脓性肉芽肿,呈分叶状形态,由纤维性间隔分隔病变,每个小叶由被覆内皮细胞的毛细血管和小静脉组成。

5.动静脉性血管瘤

是一种非肿瘤性血管病变,又称动静脉畸形。肿瘤主要由厚壁血管组成,被覆单层内皮细胞。混合有薄壁血管和不等量的黏液。

血管肉瘤在口腔也有发生,但很少见。

(五)淋巴管瘤

淋巴管瘤(lymphangioma)亦多为先天性淋巴管发育畸形而来,小儿及青年人多发,常见于舌、唇、颊及颈部。病变处外观不平呈结节状,病变由形态各异的淋巴管腔、裂隙或囊腔构成,在颈部扩张的囊性淋巴管瘤也称囊性水瘤,弥散的淋巴管瘤也可使舌或唇成巨舌症或巨唇症。

(六)平滑肌瘤

平滑肌瘤(leiomyoma)在口腔也偶有发病,多见舌部,并常与血管结合为血管平滑肌瘤。平滑肌肉瘤口腔发病稀少,见于颊部。

(七)横纹肌肉瘤

横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)多见于颈面部及口底,婴儿及成人均可发生,以低分化横纹肌肉瘤多见。

(八)脂肪肉瘤

脂肪肉瘤(liposarcoma)多见于颈部、下颌及颊部,儿童及青少年。形态学上以黏液脂肪肉瘤多见。

(九)外周性神经瘤

外周性神经瘤(peripheral neuroma)包括神经鞘瘤及神经纤维瘤,好发于舌、唇、鼻腔及喉部。口腔原发性神经纤维肉瘤也有发生,其内可含有色素。

(十)其他良性软组织肿瘤

如脂肪瘤、黏液瘤、纤维瘤、软骨瘤及骨瘤等在口腔各部均有发生。

(十一)滑膜肉瘤

滑膜肉瘤(synoviosarcoma)见于青年人,以咽、扁桃体、颊、舌及腭部为好发部位。也可见于颞下凹或下颌骨,表现为结节状或分叶状肿物。镜下主要由梭形细胞和上皮细胞组成,有明显的裂隙状结构。肿瘤细胞对抗角蛋白和波形蛋白抗体呈阳性反应[18]

(十二)Kaposis肉瘤

Kaposis肉瘤(Kaposis sarcoma)以腭部、牙龈多见,表现为无痛性丘疹或斑块,紫红色,单发或多发,可以破溃出血。镜下主要为不典型的血管腔隙和少量的梭形细胞。口腔的Kaposis肉瘤是部分艾滋病患者的首发症状。

(十三)内胚瘤(卵胚囊瘤)

内胚瘤(卵胚囊瘤)(endodermal sinus tumor,yolk sac tumor)发生于牙龈,镜下表现为典型的性腺内胚窦瘤的特征,可见肾小球样Schiller-duval小体。瘤细胞对抗α-胎球蛋白反应阳性,血清中α-胎球蛋白水平增高[19]

(十四)错构瘤(迷芽瘤)

错构瘤(迷芽瘤)(hamartoma)发生于舌部,混合性错构瘤表现为一种囊性病变,镜下为皮样囊肿、皮脂和神经胶质的成分所组成的病变[20]。软骨性迷芽瘤表现为黏膜下的结节状物,镜下病变由透明软骨成分组成,富含软骨黏液样基质[21]

九、转移性肿瘤

最多见转移部位是牙龈,口腔其他部位也可发生转移瘤。肿瘤的原发部位最常见有肺、肾、乳腺、皮肤、前列腺及肠道。