第一章　输卵管因素导致的不孕症

第一节　盆腔粘连的检查与治疗

盆腔因素是导致女性不孕的主要原因，通过了解盆腔及输卵管的情况以查找不孕原因是诊断不孕症的关键步骤。盆腔粘连可导致盆腔结构和各脏器之间的正常解剖位置发生改变，影响输卵管的蠕动，干扰输卵管伞端的拾卵和输送受精卵的功能，从而导致不孕。

输卵管通畅度检查，常用的方法有：输卵管通液、子宫输卵管X线造影、子宫输卵管超声造影、腹腔镜下输卵管通液术。其中，子宫输卵管X线造影是目前输卵管检查的最常用和最重要的方法；而腹腔镜下输卵管通液术是输卵管检查的金标准。

一、子宫输卵管造影

子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，再行X线透视及摄片，根据造影剂在宫腔、输卵管及盆腔显影情况判断输卵管阻塞的部位、有无输卵管积水和宫腔病变，根据造影剂在盆腔的弥散程度可间接推测有无盆腔粘连。是目前推荐使用的主要评价输卵管通畅度的方法。

推注液体时无阻力或者有轻微阻力，在影像上能见到液体通过输卵管从伞端流出，造影剂流至盆腔内，呈多发弧线状或波浪样致密线影，提示输卵管通畅。

推注阻力较大，在影像上能见到液体从伞端流出或者流至盆腔内，盆腔内造影剂弥散差或者弥散堆积；造影剂通过输卵管伞口，堆积于伞周时视为伞周粘连。

推注液体时阻力较大，当输卵管未显影或仅见峡部显影时视为近端阻塞。造影剂堆积于伞端，不能弥散到盆腔时视为远端阻塞。

临床工作中判断为输卵管通而不畅或阻塞，提示可能有输卵管狭窄、痉挛、远端不全阻塞，也可能为输卵管内细胞碎片、黏液栓所致。

HSG检查方法简便、安全、快捷，费用较低廉，是诊断输卵管通畅性的有效的客观检查之一。此外，进行HSG检查患者需暴露于低剂量放射线中，而关于HSG检查的放射剂量是否影响卵子质量或引起出生缺陷尚无循证医学证据。因此，对顾忌HSG检查中放射线可能影响性腺的患者建议其在检查后3个月受孕。

二、子宫输卵管超声造影

子宫输卵管超声造影（hysterosalpingocontrast sonography，HyCoSy）是在超声监视下通液，观察造影剂注入后产生的气泡或液体在子宫输卵管内的流动情况来评价阻塞的侧别和部位。可对输卵管通畅性提供直观可靠的判断。

HyCoSy与HSG检查相比，具有更安全，无放射线的损害，无过敏或栓塞等不良反应，对输卵管黏膜及子宫无损害的特点。但对超声技术要求较高，不能观察输卵管黏膜情况，难以根据造影剂在盆腔的弥散情况评估盆腔有无粘连情况，因此，目前该项技术未能完全普及，仍以子宫输卵管X线造影作为门诊最常用的评估输卵管通畅度的方法。

三、腹腔镜探查

输卵管通畅检查提示输卵管病变或者盆腔粘连，或者月经周期规律、排卵正常、男方精液检查正常、输卵管通畅而仍未妊娠者，可做腹腔镜检查进一步了解盆腔情况。腹腔镜对发现盆腔粘连，同时分解粘连改善盆腔环境有重要的作用。

腹腔镜可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，能观察输卵管有无扭曲、畸形、是否柔软或者僵硬；并结合输卵管通液术，在液体内加以亚甲蓝，于直视下确定输卵管是否通畅。尤为重要的是，腹腔镜可以观察到HyCoSy与HSG难以发现的输卵管微小病变，如输卵管瘘、输卵管黏膜桥状粘连、输卵管周围的细小粘连等。

输卵管伞端周围微小病变可以去除或者修补，如输卵管黏膜桥、输卵管憩室、输卵管副开口、输卵管扭曲或者泡状附件等；盆腔、输卵管周围粘连可行粘连分离术；伞端阻塞或者积水可行造口术或成形术；输卵管近端阻塞可联合宫腔镜行腹腔镜监护下宫腔镜下输卵管插管通液术；输卵管病变严重者可行输卵管切除术；此外，对于卵巢子宫内膜异位囊肿行囊肿剥除术，卵巢表面、盆腔腹膜各处的子宫内膜异位病灶可以电凝或者切除送活检。

腹腔镜检查被认为是诊断输卵管性不孕最准确的方法，国内外不少生殖中心将其作为不孕症的常规检查，但考虑到腹腔镜检查的有创性，风险高于HSG和子宫输卵管超声造影检查，所需设备较昂贵，且技术要求高及医疗费用高，以及患者术后恢复时间较长，一般不推荐为评估输卵管通畅度的首选筛查方法。然而，当患者不孕症病史长、合并有卵巢、输卵管病变（如输卵管积水），或怀疑为子宫内膜异位症时，则建议首选腹腔镜。

不孕症患者手术治疗的目的、手术方式和处理策略应该遵循保留和改善生育功能的原则。

1.手术治疗和手术方式的选择应根据患者的年龄、不孕的年限、卵巢功能、男方精液情况和患者对疾病的认知程度等多方面因素综合决定。若年龄≥38岁或者卵巢功能减退，输卵管整形的手术要慎重考虑；若男方为严重少弱精或者无精子症的患者，则应选择辅助生殖技术治疗而不是输卵管修复手术；当然女方有输卵管积水，在辅助生殖技术治疗前应行腹腔镜手术酌情处理输卵管积水。

2.手术方式以尽量重建和改善生殖系统的结构和功能为原则。

3.手术中尽可能避免损伤生殖器官的血供，特别是卵巢的血供。

4.尽可能保留输卵管的完整性，以助于输卵管功能的恢复。

病例1：输卵管周围粘连（图1-1-1、图1-1-2）

术中所见如下：双侧输卵管远端增粗，伞端粘连，部分闭锁，仅少许伞端黏膜组织外露，双侧输卵管均与同侧卵巢及周围肠管之间粘连（图1-1-3～图1-1-8）。

病例2：输卵管积水

HSG示双侧输卵管迂曲，末端增粗膨大，造影剂盆腔弥散局限、堆积。提示输卵管积水，输卵管周围及伞端粘连（图1-1-9～图1-1-12）。

术中所见如下：双侧输卵管末端增粗、膨大，与宫体、卵巢、盆底腹膜之间膜状粘连（图1-1-13～图1-1-18）。

病例3：输卵管结核（图1-1-19、图1-1-20）

术中所见：盆腔腹膜表面可见散在的粟粒样结节。双侧输卵管均增粗肥大，管壁僵直，触之感质硬，伞端如烟斗状（图1-1-21～图1-1-24）。

病例4：输卵管近端阻塞，子宫内膜息肉（输卵管开口处）（图1-1-25）

术中所见：腹腔镜探查盆腔大致正常，宫腔镜示双侧输卵管开口处均见一小息肉，摘除息肉后，亚甲蓝通液，腹腔镜下见双侧输卵管伞端均顺利流出亚甲蓝液体（图1-1-26～图1-1-31）。

四、经阴道注水腹腔镜

经阴道注水腹腔镜（transvaginal hydrola-paroscopy，THL）是采用穿刺套管经阴道后穹隆穿刺进入盆腔，以生理性液体（生理盐水、复方氯化钠注射液）作为盆腔膨胀介质，借助微型内镜与器械，进行诊断与治疗的微创内镜技术。

THL可以探查子宫后壁、双侧输卵管、双侧卵巢及盆壁，盆腔器官漂浮于液体中，可以分辨和发现细小的病变。输卵管伞端在液体环境下自然张开，有助于观察输卵管伞端形态并发现不孕患者的病因。

THL是自然腔道内镜手术，具有评价准确、微创、不需全麻、可门诊手术、患者耐受性好等优点。同时，由于THL膨胀介质为液体，盆腔脏器漂浮在液体中，更易于发现纤细、薄层的盆腔粘连，尤其适用于发现输卵管伞端的轻微粘连。THL除了作为不孕症患者有效的检查手段，还可在检查的同时完成简单的手术治疗，包括盆腔粘连松解、卵巢打孔、子宫内膜异位病灶清除等。

（1）原因不明的原发或继发性不孕症，超声未发现明确的盆腔病变，无盆腔手术史。

（2）HSG提示输卵管近端阻塞、不全梗阻、上举及轻度积水。

（3）HSG提示输卵管通畅，自然周期或促排卵6个周期未妊娠。

（4）PCOS行腹腔镜卵巢打孔术。

（5）早期或较小的腹膜型或卵巢型子宫内膜异位。

（1）由于各种原因造成的Douglas窝的封闭，包括过度后倾固定的子宫、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等。

（2）可疑盆腔中重度粘连。

（3）盆腔急性感染、腹腔内积血。

（4）合并其他全身或生殖器官疾病，不适宜手术者。

（5）阴道道上段狭窄。

（6）肥胖，即体质指数（BMI）>30kg/m2。

1.肠管损伤是THL最严重的并发症，发生率约为0.35%～0.65%。

2.穿刺失败，失败率小于10%。

3.子宫后壁损伤，发生率为0.02%～1.8%，主要发生在后位子宫。

4.穿刺部位损伤出血及术后感染等，发生率极低。

1.其视野范围只能观察到盆腔后半部分，不能检查出子宫前方的病变，存在一定的漏诊率。

2.THL因设备和手术操作空间狭小的限制，目前不能像标准腹腔镜那样可以进行各种手术操作。但是，一些小的手术，如取活检，盆腔轻度粘连的分离、多囊卵巢打孔术等仍可进行。

3.THL还存在穿刺失败的可能，为0～10%，且存在如固定的后位子宫、生殖道畸形、盆腔内包块及直肠子宫陷凹填塞等禁忌证。

THL作为经自然腔道的微创手术方式，因其创伤小、手术时间短、可门诊推广应用，尤其适用于盆腔轻度病变和不明原因不孕症的患者。但经阴道注水腹腔镜由于手术操作范围有限，视野局限，相较于标准腹腔镜难以形成良好的操作三角，注水腹腔镜当术中出血时无法获得清晰的视野，限制了THL的手术范围，因此目前，THL仍主要作为不孕症患者的检查手段，目前仅可完成部分简单的盆腔手术和卵巢打孔术，更多的临床应用及术式尚待进一步探索和实践。因此，可疑盆腔粘连或者合并明确的盆腔病变，还是选择标准腹腔镜，视野清晰，手术操作范围广泛，病变处理到位、彻底。

1.注水腹腔镜下分离盆腔粘连（图1-1-32～图1-1-35）。

2.注水腹腔镜下卵巢打孔（图1-1-36～图1-1-39）。