第四节　输卵管吻合术及输卵管宫角植入术

输卵管阻塞是女性不孕最常见的原因。随着微创外科的发展，腹腔镜下输卵管吻合术使得输卵管阻塞的患者有了自然受孕的可能性。根据阻塞的原因和部位不同，手术方式不同可行输卵管端端吻合或输卵管宫角植入术。腹腔镜下输卵管吻合术手术操作精细，对手术者要求较高，吻合成功率与手术技巧、结扎部位、结扎方式、有无输卵管周围粘连及保留输卵管的长度有关。吻合口严密对合，保持输卵管正常走行是手术成功的关键。

一、适应证与禁忌证

1.输卵管结扎术后的复通。

2.输卵管妊娠保守手术后的复通。

3.输卵管炎症后遗症输卵管节段性阻塞的复通。

4.输卵管妊娠节段性切除可行一期或二期吻合。

5.输卵管间质部阻塞、输卵管粘堵术后或输卵管阻塞导丝插管疏通失败的患者强烈要求疏通输卵管的患者，可行宫角植入术。

1.患有严重内、外科疾病，心肾功能不全，不能胜任妊娠与分娩者。

2.严重的子宫内膜异位症、女性生殖器结核。

3.年龄大于38岁，已出现更年期综合征症状，或经检查提示卵巢无排卵或卵巢功能早衰。

4.年龄大于38岁、卵巢功能减退、女方染色体异常或者丈夫精液检查严重异常的患者，倾向于体外受精-胚胎移植助孕。

二、输卵管峡部或壶腹部吻合的方法与技巧

分离输卵管及卵巢周围粘连，明确输卵管结扎或阻塞部位，探查输卵管长度及输卵管伞端有无异常（图1-4-1）。

宫腔内置管行亚甲蓝通液，判断输卵管是否通畅并确定输卵管盲端或阻塞的位置（图1-4-2），提起盲端顶端输卵管管壁，切除输卵管结扎或阻塞处的瘢痕，见输卵管管腔及输卵管黏膜，并见亚甲蓝自输卵管近端管口流出（图1-4-3）。将硬膜外麻醉导管从戳卡放入腹腔，自输卵管伞向近端插入，注入亚甲蓝稀释液，见输卵管远端盲端顶端，切除输卵管结扎或阻塞处的瘢痕，见输卵管管腔及输卵管黏膜（图1-4-4）。如输卵管有节段性阻塞，可切除阻塞部分输卵管，再行输卵管吻合术。若发现近端输卵管阻塞，特别是间质部阻塞，可改为输卵管宫角植入术。

将两断端切口拉近，根据近端输卵管管腔的大小，修剪输卵管远端的切口与近端输卵管管腔大小相当，并修剪开口见输卵管管腔及黏膜，用5-0的可吸收线吻合输卵管。先从6点钟处开始缝合，从管腔外进针，从管腔内出针，另一端从管腔内进针，管腔外出针，缝线可作为以后缝合的进针的标志，但暂时不打结，留待最后打结，操作熟练者也可以先打结。其次缝合12点钟处，打结，再根据需要在3、9点钟处进行缝合。根据管腔的大小可缝合2～6针（图1-4-5）。

再次从宫腔注入亚甲蓝稀释液，判断吻合效果，输卵管伞端可见亚甲蓝液体流出证明吻合成功（图1-4-6）。若吻合口漏液严重，酌情增加缝合。为避免瘢痕形成影响吻合效果，浆膜层可不予缝合。冲洗腹腔，必要时放置腹腔防粘连液后关腹。

三、输卵管节段性切除术并输卵管吻合术的方法与技巧

输卵管节段性阻塞的患者，可将阻塞部位病灶节段性切除后，行输卵管吻合术。输卵管妊娠患者或者曾罹患输卵管妊娠的患者，因输卵管病变较为复杂，吻合后效果不佳，且再次发生异位妊娠的可能性较大，一般不主张行吻合修复输卵管手术。如果患者保留输卵管的意愿强烈，也可根据病灶部位、输卵管远端长度等，行输卵管吻合术。

1.对于曾罹患输卵管妊娠的患者，修复输卵管前行腹腔镜下亚甲蓝通液，见输卵管节段性阻塞或结构破坏，切除阻塞部分输卵管，行输卵管吻合（图1-4-7）。具体操作如前述。

2.输卵管峡部或壶腹部妊娠的患者，行输卵管异位病灶清除术有持续性宫外孕及输卵管积水的风险，可行输卵管节段性切除，同时吻合输卵管。术中应保证病灶清除干净，避免持续性宫外孕的风险。将麻醉导管自输卵管伞端插入，了解远端输卵管通畅程度。具体操作如前述。

四、输卵管峡部-壶腹部吻合的方法与技巧

输卵管两断端管腔大小不对等，如输卵管壶腹部和峡部吻合时，手术成功的关键是输卵管两断端准确对合，可将输卵管近端管腔剪为斜面，在输卵管远端盲端顶端开一个与近端等大等圆的小口，缝合方便，吻合效果好（图1-4-8～图1-4-10）。

五、输卵管宫角植入术的方法与技巧

宫腔内置管通液示输卵管间质部阻塞（图1-4-11）。明确阻塞位置后剪开输卵管再次通液，见亚甲蓝液体自输卵管开口处流出。将腰麻塑料软质导管从戳卡操作孔放置入腹腔，从输卵管伞端开口将该导管插入向输卵管近端推送（图1-4-12），遇到阻力后推注亚甲蓝液，确定输卵管阻塞的位置后剪开输卵管管腔，再次通液见亚甲蓝液体自输卵管开口处流出（图1-4-13）。

剪开阻塞处输卵管，修剪输卵管见远端吻合口显露出管腔及正常的黏膜，行通液见亚甲蓝自输卵管远端管口流出，分离输卵管浆膜，游离一段长1cm的输卵管，有待于将输卵管与宫腔新开口吻合。如输卵管有节段性阻塞，可切除阻塞部分输卵管，修剪吻合口见输卵管管腔及黏膜（图1-4-14）。

宫腔镜下寻找输卵管开口处，见输卵管开口者，宫腔镜下自镜鞘出水口通液，见亚甲蓝流出的作为吻合指示点。若未见输卵管开口，宫腔镜镜下放置COOK导丝，从宫角穿出作为宫角部吻合指示点，以剪刀于同侧宫角处做一切口至宫腔（图1-4-15）。

用5-0可吸收线缝合输卵管吻合口通过宫角新开口伸入宫腔，可在6点及12点各缝一针，使输卵管与宫角新开口吻合，从而使输卵管与宫腔相通（图1-4-16）。宫角新开口肌层用3-0可吸收线间断缝合充分止血（图1-4-17），最后用3-0可吸收线间断缝合输卵管与子宫的浆肌层，并将输卵管根部固定子宫浆膜层上（图1-4-18）。

术后第1次月经干净后3～7天行子宫输卵管造影，了解输卵管通畅度，并术后随访患者1～2年内再次妊娠情况。

六、注意事项

1.输卵管结扎术后要求复通的患者，既往有多次生育史，卵巢功能正常者可适当放宽年龄。

2.腹腔镜探查时发现输卵管卵巢周围严重粘连；输卵管黏膜皱襞消失；输卵管伞完全消失者，可保留输卵管长度<6cm应向患者家属交代放弃吻合，尽早行辅助生殖助孕。

3.手术必须耐心细致、动作轻柔，尽可能保留正常组织，不再引起新的损伤。输卵管伞端是最需要注意保护的组织。术中尽可能减少出血、彻底止血，关腹前清除积血，冲洗盆腹腔，防止术后粘连。

4.输卵管组织具有极强的再生修复能力，断端缝线越少越好，只要管腔正面对合即可，不必过多缝合，否则只能加重管腔的损伤；单点吻合避免反复钳夹及牵拉输卵管造成组织损伤。

5.输卵管部分阻塞的患者，输卵管远端管腔必须是外观柔软输卵管肌层，活力良好；切除阻塞段输卵管，在保证两段均通畅后尽可能少切除病变组织，保留足够正常输卵管的组织，去除的输卵管越多，预后越差。

6.输卵管子宫角植入术时，子宫间质部的肌肉组织丰厚且血管丰富切口易出血，术中在该处切口的出血点必须止血彻底，谨防术后发生大出血的危险。

7.术后通液不是必须的，术后一个月月经干净3～7天，可复查子宫输卵管造影，了解输卵管通畅程度。

七、手术示例

曹××，女，39岁，因“输卵管结扎术后及剖宫产术后9年要求行输卵管复通术入院”。行子宫输卵管造影显示：“宫腔形态正常，双侧输卵管近端阻塞（图1-4-19）”。腹腔镜下见子宫前壁与腹部腹膜致密粘连，左侧输卵管与卵巢致密粘连，分离粘连恢复子宫及输卵管正常解剖位置，探查输卵管结扎部分及输卵管长度可行吻合术。具体手术经过见图1-4-19～图1-4-28。

八、本例手术体会

1.该患者子宫致密粘连于腹腔前壁，左侧输卵管与卵巢粘连，术中要松解粘连，恢复子宫及输卵管的正常解剖位置，探查输卵管伞端黏膜正常。有效处理盆腔其他病变，如粘连、子宫内膜异位症、囊肿等，尽最大限度解除影响卵巢排卵障碍的因素以恢复输卵管伞的功能。

2.吻合前应对吻合近端及远端分别通液，患者术中行亚甲蓝通液，右侧输卵管远端通液时，未见亚甲蓝液体流出，约有1.5cm的输卵管未见亚甲蓝充盈，剪除阻塞部分输卵管，再次行输卵管通液可见亚甲蓝液体自断端流出。术中阻塞部位的近端、远端分别通液是非常有必要的。

3.缝合输卵管吻合口时要进行通液，明确看到输卵管管腔及输卵管黏膜后再进行吻合，缝针自一端的浆膜层进针，黏膜层出针，从另一断端的黏膜层进针，浆膜层出针，将线结打在管腔外，打结松紧一致避免吻合口扭曲。

4.根据吻合口大小可缝2～6针，吻合完毕后行通液术，吻合口如有漏液可加缝数针，输卵管伞端可见亚甲蓝液体流出，提示吻合成功。

5.术后1～2个月可复查子宫输卵管造影，了解输卵管通畅程度，可监测排卵指导同房受孕。术后输卵管阻塞，或监测排卵3～6个月未孕的患者可行辅助生殖技术助孕治疗。

九、术后随访

输卵管吻合术后2个月患者自然妊娠，妊娠5个月因“胎儿畸形”行引产术。