第三节 术中超声评估要点及常规
一、常见手术方式
目前肝移植常用术式包括：经典原位肝移植、背驮式原位肝移植、活体肝移植、劈离式肝移植及辅助性肝移植。
（一）经典原位肝移植
经典原位肝移植（orthotopic liver transplantation, OLT）即经典式肝移植或标准式肝移植，指切除病肝及肝后下腔静脉将供肝按原血管解剖植入受体的原肝部位的移植方法。经典原位肝移植包括病肝切除及供肝植入。病肝切除包括解剖第一肝门、切断肝脏周围的韧带、显露下腔静脉以及病肝切除。供肝植入包括供肝肝上下腔静脉吻合、供肝肝下下腔静脉吻合、门静脉吻合、肝动脉吻合以及胆管重建。目前各移植中心多采用经典非转流技术。注意事项：①供、受者的门静脉长度不宜过长，以免扭曲导致门静脉血栓；供、受者门静脉口径大小相差较大时，可将较小的门静脉作“鱼口状”整形。②当受者肝动脉有解剖异常、肝总动脉闭塞或肝动脉细小，不适合做吻合时，可将供者腹腔干动脉直接吻合于受者腹腔干上方的腹主动脉。如果供者的肝动脉不够长可利用供者的髂动脉进行搭桥，然后再吻合于受者腹主动脉。
（二）背驮式原位肝移植
背驮式原位肝移植（piggy back liver transplantation, PBLT）又称保留下腔静脉的原位肝移植，即在切除受者病肝时保留其下腔静脉，将供肝肝上下腔静脉与受者下腔静脉以一定方式吻合。其中供肝肝上下腔静脉与受者肝中、肝左静脉共同开口吻合的术式为经典的背驮式原位肝移植。儿童左外叶肝移植，最常见的方式是供者肝左静脉与受者肝左中右静脉成型。值得注意的是当受者病肝尾状叶肥大，下腔静脉被包围于该肝段内，使病肝切除时保留下腔静脉异常困难，容易大出血，不适合背驮式原位肝移植术式。尤其是部分巴德-吉亚利综合征患者，其尾状叶肥大往往较常见。背驮式原位肝移植由于保留了完整的肝后下腔静脉，术中无须完全阻断受体下腔静脉血液回流，手术过程受体血流动力学稳定。背驮式原位肝移植供肝植入由于采用供肝下腔静脉与受者下腔静脉端侧吻合，供肝肝下下腔静脉结扎。因此，整个移植过程只需作三个血管吻合口，较经典式肝移植术式少一个血管吻合口，从而降低手术复杂程度，减少手术时间。其缺点是少数病例会造成吻合口狭窄、扭转等问题。
（三）活体肝移植
右半肝移植是目前成年人间活体供肝的主要术式。同时该术式针对是否保留肝中静脉（MHV）又分为两种方法，不含MHV的右半供肝有利于供者剩余肝脏功能的恢复和术后康复，而含MHV的右半肝移植无疑可使受者获得更多的好处。活体右半肝移植主要包括病肝劈离及供肝的植入。活体右半肝移植供肝的植入过程类似于背驮式原位肝移植。主要包括：供体肝静脉与受体肝静脉的吻合、门静脉重建、肝动脉重建及胆道的重建，部分受者手术还包括肝中静脉的重建。
左外叶肝移植是儿童活体肝移植的主要术式。供肝重量的计算参考日本京都大学提出最低移植肝重量标准：即移植肝占受体体重（GW/RW）的比值应大于l.5%，但应小于4%。选择体积合适的供肝，供肝体积过小会导致小肝综合征，体积过大会增加门静脉血栓等并发症的发生。
（四）劈离式肝移植
劈离式肝移植利用全肝的一部分作为移植物，此移植物应含有足够数量的有功能的肝细胞以替代全肝在受体内发挥正常的功能，同时应具备适当的血管蒂、胆管及引流静脉。它将一个成年尸肝分成两部分，成为两个具有独立功能的移植物，分别移植给两个受者（其中一个往往是儿童，近年来两个成人受者亦有很大进展），故亦有人恰称其为“一肝二受”。这一术式关键之处在于最大限度地利用了供肝，增加了供肝的总数。劈离式肝移植术的核心在于供肝的分离和准备。
劈离式肝移植供肝植入的过程中右侧移植肝通常移植给成年受者，移植方法与经典原位全肝移植的手术方法基本相同；左侧移植肝的受者一般为儿童或体形较小的成人，移植方法与左外侧叶的背驮式原位肝移植相似。
（五）辅助性肝移植
辅助性肝移植（auxiliary liver transplantation, ALT）指在保留患者全部或部分肝脏的情况下，将供肝全部或部分异位或原位植入患者体内的手术方式，该手术的主要目的是使受体自身肝脏缺乏的代谢功能或解毒功能得到改善，或使受体严重衰竭的肝功能得到临时性改善。由肝炎、药物中毒及自身免疫等原因引起的暴发性肝功能衰竭（fulminant hepatic failure），如果患者能安全渡过危险期，肝可以完全再生，恢复正常功能。因此，如果施行原位肝移植，则有可能丧失使原肝重新恢复功能的机会，同时还要终身服用免疫抑制剂，且手术时机的选择也较困难，过早过晚都会带来无法挽回的后果。而辅助性肝移植可暂时替代原肝的功能，使原肝安全渡过坏死期，再生后逐渐恢复其原有功能。同样，对于肝大部分切除的患者，当保留肝不足以满足机体需要，辅助性肝移植术可以作为一种避免小肝综合征的治疗方式。辅助性肝移植按供肝植入部位可分为辅助性异位部分肝移植和辅助性部分原位肝移植。
二、术中超声评估要点及常规
（一）原位肝移植
原位肝移植包括经典原位肝移植和背驮式原位肝移植，供肝血管重建后，即刻检查血管通畅情况，检测移植肝血流动力学参数，包括：肝动脉收缩期峰值流速（S）、舒张末期血流速度（D）、肝动脉S/D值，门静脉、肝静脉管腔内径、流速及门静脉血流量，判断是否存在吻合口狭窄、有无血栓、血管痉挛、扭曲、流出道梗阻等问题，便于及时发现、及时处理，减少术后并发症，提高移植物存活率，改善患者术后生活质量。检查及诊断标准如下：
1.肝动脉检测
沿门静脉走行检测肝动脉主干及左右分支，正常移植肝动脉呈收缩期陡直上升、舒张期持续有血流的搏动性频谱，收缩期峰值流速不低于20cm/s，收缩期加速度时间<0.08秒，S/D值大于2。如果流速低于正常、S/D增高，考虑肝动脉痉挛，可进行解痉处理；如果测不到肝动脉，可能由于血栓形成、压迫、扭转、内膜剥离及严重的痉挛等原因。如果流速低于正常，S/D<2，SAT>0.08秒，呈“小慢波”表现，考虑肝动脉狭窄或部分阻塞。
2.门静脉的检测
观察门静脉管腔及血流充盈情况，测量门静脉流速，正常参考值范围是不小于15cm/s，不超过120cm/s。如果流速减低，需要考虑血管弯曲、部分血栓形成或吻合口处狭窄。计算门静脉流量（PVF）流量，根据Moriyasu公式：
PVF=π×r2×0.57Vmax×60
［r：移植肝门静脉半径（cm），Vmax：门静脉流速（cm/s）］
临床上推荐门静脉流量正常参考值，儿童PVF大于50ml/（min·100g），小于260ml/（min·100g）。成人PVF不大于200ml/（min·100g）。门静脉流量过高可能出现小肝综合征（small-for-size syndrome, SFSS），术中可采取切脾、门静脉-下腔静脉分流、结扎旁路血管等减少血流量，通过彩色多普勒超声检测是否门静脉流量减少至正常。门静脉流量过低时重视寻找侧支分流血管或采取移植肝减体积。
3.肝静脉的检测
在距第二肝门2cm以内测量各支肝静脉流速及频谱形态，肝静脉流速应不低于15cm/s，频谱为两相或三相波，如果肝静脉呈单相波，检查是否有肝静脉血栓、肝脏位置偏移或旋转、第二肝门受压等所致的肝脏流出道梗阻的因素，同时测量吻合口流速及观察频谱形态。
（二）劈离式及活体肝移植
1.确定劈肝线
供体劈肝前行如下检查。
（1）观察肝脏实质，测量肝脏各血管血流动力学指标。重点显示肝中静脉情况及其粗大属支走行，应标记5mm以上属支的起源及走行，确定需离断及重建的血管。并检查有无右后下静脉，提供其解剖学信息，包括内径、走行及其与肝中静脉的关系，为外科医生确定劈肝线提供参考。行术中超声检查前，可以先参考CT、MRI等影像学检查资料综合评价。
（2）协助确定劈肝线，需避开大血管，电刀予以肝表面标记（图1-14）。需要注意的是，活体肝移植术中选择劈肝线要尽可能满足供、受体双方的需要，根据推荐移植物重量与受体体重比（graftrecipient weight ratio, GRWR），成人GRWR大于2%、小于3%的标准决定劈肝线相对于肝中静脉的位置。儿童劈肝线的确定重点了解第Ⅳ肝段的肝静脉回流，明确供肝第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ肝段门静脉及肝静脉的解剖。
图1-14 通过术中超声确定切取线并进行标记
2.供者保留肝检查
重点检查保留肝脏实质回声，肝断面有无缺血或淤血区域；肝内血流情况，发现门静脉血栓、血管残端处狭窄等。
3.移植肝检查
在血管重建后和关腹后分别进行检查，测量血流参数基本同原位肝移植术。检测部位略有不同，对于左外叶肝移植，门静脉流速一般在矢状部测量，肝动脉在门静脉两侧检测。对于全肝移植，需检测血管主干及肝内左、右叶血管分支情况。需注意以下内容：
（1）在儿童左外叶肝移植术中，由于儿童血管直径小，供受体血管直径不匹配，供肝摆放位置等原因，易造成吻合血管走行成角，注意观察血流动力学变化。
（2）受体关腹后腹腔内压力增高，重视对移植肝血流动力学的检测，特别是预防流出道梗阻的发生。
（三）辅助性肝移植
辅助肝移植受体保留肝脏部分及供肝部分需同时检测，检查内容同活体肝移植。