第一节　气虚血瘀的理论源流

中医气虚血瘀证，是以气虚为本，血瘀为标，气虚和血瘀同时并存的一种本虚标实证。该理论肇始于先秦，发展于汉唐宋元，成熟于明清。

一、肇始于先秦

先秦时期，奠定了气虚血瘀理论的基础，其特点是对气虚血瘀的病因病机给予了初步的研究。代表著作是《黄帝内经》。

《黄帝内经》最早提出了气的概念。如《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《素问·宣明五气》：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”《素问·举痛论》说：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”

《黄帝内经》最早提出气虚的概念。如《素问·阴阳应象大论》曰：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜引之。”《素问·玉机真脏论》曰：“急虚身中卒至，五脏绝闭，脉道不通。”

《黄帝内经》最早奠定了气血理论。其曰：“人之所有者，血与气耳。”《素问》指出了人之根本乃气血。同时提出了“血气不和，百病乃变化而生”，认为疾病的产生是源于气血的病变。在治法上应“谨守病机……疏其血气”，明确指出了临床上应辨证论治。

《黄帝内经》中尽管尚未明确“血瘀”“瘀血”一词，但“血脉凝泣”“血凝泣”“恶血”“留血”及“脉不通”等名称散载于各篇。如《灵枢·痈疽》云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”

《黄帝内经》尽管尚未有明确的“气虚血瘀”一词，但已经有了不少相关论述。如《素问·调经论》谓：“五脏之道皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”血气不和，既包括气滞血瘀等实证，也包括气虚血瘀等虚实夹杂证。《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”年老以后，气血亏虚，日久可以导致血液瘀滞，进而可以导致气虚血瘀。《素问·痹论》曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”病久也可导致气虚，不通可为血瘀。《灵枢·厥病》说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”“手足青至节，心痛甚”为瘀血阻闭之征。瘀血阻闭的根本原因常常是心气亏虚或心阳虚衰，所以真心痛的基本病机是气虚血瘀。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”中风的病机是真气去、虚邪客。真气去自然包括气虚，邪气客不仅仅指外邪，也包括痰、瘀等病理产物在内。所以，《黄帝内经》已经认识到中风的发生与气虚血瘀有关。《灵枢·经脉》曰：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤；其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒热气也；其青短者，少气也。”络脉青短即为气虚血瘀之征。《灵枢·百病始生》曰：“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经。”虚邪即是因虚受到外来邪气的侵袭，此虚可为气虚。留而不去，则可导致血瘀。

二、发展于汉唐宋金元

汉唐宋金元时期，对气虚血瘀理论进行了广泛研究，其特点是将气虚血瘀理论与临床实践紧密结合，对气虚血瘀证给予补气活血通络治疗。其突出代表医家是张仲景。

东汉张仲景创立了瘀血概念。他在《黄帝内经》的基础上，针对血瘀提出了“瘀血”“蓄血”“干血证”等不同名称，并详述血瘀证的症状、脉象、病因和治法。仲景创立了血瘀证的辨证论治法则，如理气活血法、活血逐瘀法、泄热祛瘀法、扶正祛瘀法等活血化瘀的方法，并创有旋覆花汤、抵当汤、下瘀血汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸等活血化瘀方药。

张仲景在《黄帝内经》有关气虚血瘀证病因病机认识的基础上，提出了具体的辨证论治方法，开创了寓补于攻、攻补结合治疗气虚血瘀的先河。如《金匮要略》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”胸痹而痛为有瘀血阻滞之征，极虚即包括气虚证。《金匮要略》曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”寸口关上微为气虚之征，身体不仁、尺中小紧为瘀血阻滞之征。用黄芪桂枝五物汤益气温经、和血通痹。在气虚血瘀证中，张仲景更加重视气虚对血瘀的影响。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“若五脏元真通畅，人即安和；客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”元真通畅，即为元气旺盛，畅达无阻，则健康平和。如果元气亏虚，则容易导致外邪侵袭，经络不通，血行郁滞，进而传入脏腑。

东汉张仲景治疗气虚血瘀证的特点，是在补气活血的基础上，非常重视用虫类药物活血通络，实开用虫类药物活血通络之先河，具体的方剂有抵当汤、抵当丸、大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸、下瘀血汤等。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》曰：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”“太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。”《金匮要略·疟病脉证并治》曰：“病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当如何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”上述方药中即应用了鳖甲、蜂房、鼠妇、土鳖虫、蜣螂、水蛭、虻虫等。

北宋陈无择《三因极一病证方论·失血叙论》说：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣经腑俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适。万一微爽节宣，必至壅闭。故血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐衄。”壅闭即可为血瘀，其所致虽然多种多样，但气虚不能推动也是其中原因之一。

南宋杨士瀛《仁斋直指方》首次提出了“气为血之帅、血为气之母”的理论学说。他说“气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息不通，则血有一息不行”，明确指出了气对血的统帅作用。因此，他在治疗上首先重视调气，其次重视调血。如果是因气虚导致的血瘀，则气血并调，补气的同时兼以活血，达到气血兼顾，标本兼施。

元代李东垣在“内伤脾胃，百病由生”学术思想指导下，重视脾胃、元气、血行之间的密切关系。如《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通。”脾胃虚弱、元气不足是血瘀形成的重要因素，从而将滋养脾胃、壮旺元气、活血化瘀熔于一炉治疗气虚血瘀证。补中益气之品，常用黄芪、党参、白术、甘草、大枣等；活血化瘀药常用红花、桃仁、当归梢、苏木、姜黄、丹皮、丹参、赤芍、川芎、三棱、莪术等，病种涉及内、外、妇、五官等科。他所创制的名方清阳汤（黄芪、当归、升麻、葛根、炙甘草、生甘草、桂枝、红花、苏木、酒黄柏），主治口歪、颊腮急紧、胃中火盛、汗出不止而小便数者，为后世从气虚血瘀论治中风开创了先河，对后世王清任治疗气虚血瘀证中风产生了深刻的影响。正如现代著名医家丁光迪所说：“益气祛瘀，治疗风中经络，实为李氏首创，富有特点，并为王清任的补阳还五汤打开门径。”张锡纯也说：“补阳还五汤方重用黄芪四两以竣补气分，此即东垣主气之说也。”

元代朱丹溪非常重视气血的作用，擅长从气血入手治疗内伤杂病。他说：“人所以借以为生者，血与气也”“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”。气既可是气滞，也可以是气虚；血既可是血虚，也可以是血瘀。所以，对某些疾病，他很重视以补气活血法来治疗。例如，他除了强调痰在中风发病过程中的重要性之外，还认为气虚血瘀等对中风的发生有重要影响。《丹溪心法·中风》曰：“中风……又须分气虚血虚。半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀血，在右属痰有热，并气虚。”死血，即久病入络之瘀血。并气虚，也即伴有气虚证。

三、成熟于明清

明清时期对气虚血瘀理论有了更深入的认识，其突出特点有二：王清任中风的主要病机归属气虚血瘀，提高了气虚血瘀理论的重要性，更加引起了医家对气虚血瘀理论的重视；二是叶天士发展了张仲景的补气活血通络学术思想。

明代王纶《明医杂著》曰：“古人论中风偏枯，麻木诸症，以气虚死血为言，是论其致病之根源。”第一次明确提出气虚血瘀是中风的根本原因，也是较早明确将气虚和血瘀有机联系起来形成气虚血瘀复合病机的医家。

明代张景岳《质疑录》曰：“人之气血，周流于一身，气如橐龠，血如波澜，气为血行，血为气配，阴阳相维，循环无端。”《景岳全书·杂证谟·胁痛》说：“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”虚包括气虚，滞为血瘀。《景岳全书·杂证谟·积聚》说：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”虚弱包括气虚，积聚包括瘀血。

明代李中梓《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”正气不足包括气虚，邪气也包括瘀血。

明代朱《普济方·方脉总论》曰：“气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”如果气虚，则会导致气虚血瘀。

明代虞抟《医学正传·诸气》曰：“夫人身之正气，与血为配，血行脉中，气行脉外……气血并行，周流乎一身之中，灌溉乎百骸之内，循环无端，运行不悖，而为生生不息之妙用也。”如果气虚，则会导致气虚血瘀。

明代王绍隆《医灯续焰·气动脉应》曰：“气血以水喻之，血犹水体，气犹水用，体用不可须臾离。”如果气虚，则会导致气虚血瘀。

明末清初张璐《张氏医通·诸血门》云：“盖气与血，两相维附，气不得血，则散而无统；血不得气，则凝而不流。”血不得气、凝而不流，则包括气虚血瘀。

清代王清任《医林改错》，将中风的主要病机归属于气虚血瘀。王清任极其重视气血理论，认为气血为人体最重要的生命物质，诊治疾病首先要辨清气血的虚实。他说：“无论外感内伤……所伤者无非气血”“治病之要决，在明白气血”。他是专门将气虚血瘀理论应用于中风的首创者。他说：“半身不遂，亏损元气，是其本源”“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。故治疗上补气为主兼以活血，创立了著名的补阳还五汤，至今仍是临床治疗中风病气虚血瘀证的有效方剂。王清任与李东垣相比，更加重视元气在中风发病中的决定作用，把气虚血瘀这一病机提高到前所未有的高度。

清代叶天士在继承张仲景善用虫类药活血化瘀的基础上，提出了著名的“久病入络说”，将活血化瘀药的应用提高到了一个新的高度。他说：“初病气结在经，久则血伤入络”“久病入络”“久痛入络”“经年宿病，病必在络”“初病在气，久病入血”。创用辛温通络、辛润通络、辛香通络、虫蚁通络等方法活血化瘀。不仅如此，他还非常重视瘀血因虚所致者。他说：“至虚之处，便是容邪之所。”。例如《临证指南医案·肩臂背痛》沈案云：“汗出，失血背痛，此为络虚”；《胃脘痛》费案云：“初病气伤，久泄不止，营络亦伤，古谓络虚则痛”；《腰腿足痛》汪案云：“下焦空虚，脉络不宣，所谓络虚则痛是也”。《临证指南医案·痹》：“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络……年多气衰，延至废弃沉疴。”上述病证的治疗方法是补中兼通，他说：“大凡络虚，通补最宜。”补则包括补气。

晚清唐宗海《血证论》，将出血的病机与气虚血瘀证密切联系。唐宗海通过多种血证的治疗，摸索出血证治疗的四大法则——“止血”“消瘀”“宁血”“补虚”。消瘀就是活血化瘀，补虚包括补气。通过补气可以摄血止血，活血可以消瘀止血。当因为气虚血瘀导致出血时，则可以用补气活血来达到止血的目的。

晚清张锡纯《医学衷中参西录》，将补气活血法应用于虚劳、痹证、痿证、中风、痈肿、胸中大气下陷兼气分郁结经络湮淤等多种疾病的治疗。他创制的加味补血汤、干颓汤、起痿汤等都将补气活血两法熔于一炉。如《治内外中风方·加味补血汤》曰：“因气血虚者，其经络多瘀滞，此与偏枯萎废亦颇有关系，加此通气活血之品，以化其经络之瘀滞，则偏枯痿废者自易愈也。”

晚清周学海《读医随笔·承制生化论》曰：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”明确指出了气虚血瘀。

清代高秉钧《医学真传》曰：“通络之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，无非通之之法。”虚者助之使通即包括补气活血法。

中医理论认为，气、血是组成人体的重要物质，具有温煦、濡润、滋养机体的作用，维持人体功能。气能生血、行血，血能养气、载气。气血相互资生，互为生长。《黄帝内经》所云“人之所有者，血与气耳”，指出了气血乃人之根本。王清任曰：“治病之要诀，在明白气血”。“无论外感内伤……所伤者无非气血。”唐宗海指出：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字，即是水火，水火二字，即是气血。”《景岳全书·杂证谟·血证》又说：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”

气与血相互滋养、维系，气是血生成和运行的动力，血是气运行的载体和基础，血为气之府，气为血之帅，气旺则血液充盈，气虚则血液生成少。气血失调贯穿在多种疾病病理变化的发生和发展过程中。《仁斋直指方》说：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息不通，则血有一息不行。”朱丹溪云：“气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞。”王清任《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”“气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。《张氏医通》亦谓：“盖气与血，两相维附，气不得血，则散而无统；血不得气，则凝而不流。”

杨霓芝在慢性肾脏疾病的诊治过程中，非常重视气血理论在疾病发生和发展中所起的重要作用，提出“气血之要、古今脉承，气虚血瘀、肾病之由”是慢性肾脏病核心病机的学术思想，认为气虚血瘀贯穿慢性肾脏病始终，创立益气活血法治疗慢性肾脏病的治疗新策略。“益气”，一则气旺能生血，二则气行则血行，为治本之法；“活血”则瘀除血脉得通，新血得生，为治标之法。“益气”与“活血”相得益彰，则能使机体早日康复。

（张再康　徐　鹏）