德国篇

德国长期护理体系及评估标准

一、德国长期护理体系简介

（一）实施背景

德国于1995年施行的长期护理保险，是继健康（疾病）保险、职业灾害保险、年金保险及失业保险之后的第五种社会保险。德国实施长期护理保险的历史背景主要有两个。

人口老龄化及社会结构的变迁是颁布长期护理保险的直接原因。德国联邦统计局的数据显示，德国的老龄化程度已列欧洲第一。估计到2050年，德国一半以上人口将超过50岁，1／3人口超过60岁。

财政压力则是实施长期护理保险法的根本原因。当时的四种社会保险均不为长期护理付费，德国居民主要通过其他相关社会保障体系来应对长期护理需求。多数家庭往往无法承担高昂的护理费用及精神上的负担，不得不依赖社会救助，从而加重了当地的财政负担。

（二）申请条件与资格评估

长期护理保险是为了帮助因身体、精神或心理上的疾病或残障，至少需要6 个月日常生活照料的失能人口（即长期护理需求人口）。因此，受益人资格以失能情况为基准，而不受年龄的限制，只要符合资格均可提出申请。但实际上，超过80% 的符合条件者均是65岁及以上老年人口。

（三）服务与给付方式

服务保障范围根据护理级别而定（见表1-1）。长期护理保险提供实物给付和/或现金给付，用于对个人基本护理需求提供财务补贴，并协助处理家务。

保险的给付是依据被护理者的需求程度而定的。护理需求的程度分为5个等级。等级一：自理程度或能力轻微损伤；等级二：自理程度或能力显著损伤；等级三：自理程度或能力严重损伤；等级四：自理程度或能力损伤最严重；等级五：自理程度或能力损伤最严重且有特殊的护理需求。

给付的形式分为住院护理（全日住院护理）和非住院护理。其中非住院护理又分为护理服务机构提供的非住院护理和亲属提供的非住院护理，对应不同的补贴额度（见表1-2）。如果是疗养院提供全日住院护理，长期护理保险将支付护理、治疗和管理费用。由护理服务机构提供的非住院护理，长期护理保险将支付护理服务费用。护理服务机构可提供基础护理（如帮助打理个人卫生和安排出行）、家务协助和辅助服务等。由亲属提供的非住院护理，被保险人将获得长期护理保险针对亲属护理服务而发放的护理津贴。

二、德国长期护理评估标准介绍

（一）概述

德国2016年起生效的新法案重新定义了“长期护理需求”，更加综合考虑生理、精神、认知、心理方面的障碍。护理等级由此前的3个细分至5个，分别为“轻微”“显著”“严重”“最严重”“特别需要”。评估对行动能力、认知与沟通能力、行为方式和精神状况、自理能力、疾病与治疗情况下所需要的护理、日常生活情况和社会接触等6个方面进行加权分析，通过65项评估标准进行护理判断和总体评估。需求评定由健康保险医事服务处承担。

（二）主要内容和评分标准

1．行动能力

评估被测评人是否可以在没有他人帮助的情况下，自行改变姿势及挪动。测评内容包括体力、平衡性、动作协调性等，但不包括做出目标指向的挪动。自理能力的鉴定评估将每个标准分为0、1、2、3分（0=自理；1=大部分情况下自理；2=大部分情况下不自理；3=不自理）。将各个分数相加得出总和后转换为权重分，此分数反映了行动能力自理情况的损害程度。分数最高可以加到15分，得到最高分相当于符合所有列出的完全不自理标准。此模块的权重分占总分的10%。

2．认知与沟通能力

评估内容为认知功能与认知活动，此模块评定正确认知、决断、控制等方面，也考虑了听力障碍、言语障碍的影响。根据损伤程度鉴定计算方式将每个标准分为0、1、2、3分（0=能力保留，即能力未受损伤；1=能力绝大部分保留；2=能力小部分保留；3=能力缺失）。最高分为33分，得到最高分意味着认知与沟通能力完全丧失。此模块的权重分占总分的15%。

3． 行为方式和精神状况

此模块显示的是由于健康状况而导致的行为方式和精神状况。这些问题一直反复出现并且须要他人的帮助。根据列举的不同行为发生的频率，将行为方式各标准分为0、1、3、5分（0=从未发生；1=很少发生，两周中1～3次；3=经常发生，每周2次及以上，但并不是每天；5=每天发生）。将各个分数全部相加后转换为权重分，代表了自身控制调节能力的损伤程度。此模块的核心问题是：在没有他人帮助的情况下，被测评人可以把自己的行为控制到什么程度？此模块在总分中所占比重与第二模块一样，为15%。

4．自理能力

这里评估的是被测评人是否能够实施各项活动。自理能力的鉴定评估分数为0、1、2、3分（0=自理；1=大部分情况下自理；2=大部分情况下不自理；3=不自理）。在此模块中，由于“吃”“喝”“使用厕所”这三项对护理供应有特殊的意义，所占比例要翻倍。“吃”的评估分数为0、3、6、9。“喝”和“使用厕所”的评估分数为0、2、4、6。对于肠胃外的营养供给或者通过导管供给营养，人工导尿和大便排出，以及膀胱控制和肠道控制失灵等有清楚的分级。所有的标准总分最高为54分，在最后的分数中占40%。

5．疾病与治疗情况下所需要的护理

由于第五模块中措施的复杂性，此模块总和的计算有不同的规则：根据发生的频率，通过不同项目的折算并乘以相应的系数进行计算。

6．日常生活情况和社会接触

需要评估的是被测评人是否可以完成各项活动。代表了日常生活情况和社会联系的损伤程度。根据自理能力的损伤程度将每个标准分为0、1、2、3分（0=自理；1=大部分情况下自理；2=大部分情况下不自理；3=不自理）。将各个分数相加得出总和，并根据损伤程度得到权重分，代表了日常生活安排和社会联系的损伤程度。此模块在总分中占15%。

三、启示

德国的长期护理保险作为德国社会保险的第五支柱，在解决德国失能人群护理问题上发挥着重大的作用。其制度设计上对家属护理服务的政策与资金支持，使得传统的家庭护理模式得到保障和维系，不但缓解了护理对象及家属的负担，减轻了社会救助和医疗保险制度的财政压力，也推动了护理服务机构的发展，使护理服务机构的总数及床位数均显著增加。

一套科学、严谨的分级标准是德国的长期护理保险得以有效运行的根基。护理服务的等级与给付的服务内容、时长、待遇水平等直接相关。德国对“长期护理需求”的重新定义，以及更进一步划分的等级，使以往被忽略的有精神、认知障碍的人群能够获得更公平的待遇与更精准的服务，准确的护理等级划分也有利于实现资源的有效配置。

德国长期护理保险制度实施20余年来，虽然因环境变化等因素经过了多次改革和调整，但仍然保持并强化着初建时的部分保险、责任共担、居家护理优先等特色。由于国情的不同，我国应积极探索出符合中国国情的中国特色模式。

（曹宜璠　丁汉升）