第4节 氧气治疗
氧气治疗（oxygen therapy）简称氧疗，指采用一定手段，以提高患者血氧饱和度或增加组织、细胞摄氧率，从而改善或纠正低氧血症及组织缺氧的治疗措施，在危重患者的救治中具有重要意义。
一、缺氧临床表现
缺氧早期患者常感胸闷、发憋，自觉吸入气不够用，继之，脑力活动能力减弱、注意力不集中、定向力障碍。由于机体代偿反应，可出现心率加快、血压升高、呼吸急促，进而出现烦躁不安、头痛、心律失常等。晚期可发展为神志恍惚、谵妄、嗜睡、抽搐乃至昏迷；四肢冰冷、出冷汗、血压逐渐下降，呼吸、心搏随之减慢，以至停止。
急性严重缺氧，可立即出现精神错乱、狂躁、抽搐、昏迷等症状，若缺氧不能立即解除，可很快出现呼吸、心搏停止。
发绀是低氧血症的重要体征，当PaO2<50mmHg、动脉血氧饱和度（SaO2）<85%时，可能出现发绀，主要表现在甲床、口唇、舌、口腔黏膜及眼结合膜等部位。发绀的轻重一般可反应缺氧的程度，但也受血红蛋白量、皮肤色素及循环功能的影响。例如，因为只有还原型血红蛋白超过50g/L时，才可出现发绀，故血红蛋白小于50g/L的患者，缺氧时也不会表现发绀。
二、氧疗的种类
1．控制性氧疗 吸入氧的浓度控制在24%~35%之间，故称低浓度氧疗。适合缺氧伴有明显二氧化碳潴留的呼吸衰竭患者，可避免高浓度给氧导致呼吸抑制。一般开始给予24%的氧，半小时至1小时后再复查血气分析，若PaO2有改善，PaCO2上升不超过5~10mmHg，且发绀、呼吸困难有好转，则吸氧浓度可提高至28%，如病情稳定，PaCO2上升不超过15mmHg，则此浓度可认为是适当的，必要时还可稍增加吸氧的浓度，但一般不超过35%。
2．非控制性氧疗 对给氧的浓度无严格限制，主要根据病情来调节，适用于缺氧而不伴有二氧化碳潴留或急性呼吸功能不全的患者，是临床上常用的给氧方法。一般吸入氧的浓度在35%~50%之间，又称为中浓度氧疗。
3．高浓度氧疗 指吸入氧的浓度>50%的氧疗。适用于因严重的通气血流比例失调、右向左分流、急性呼吸循环骤停、一氧化碳中毒等所致的严重缺氧，无或仅有轻度二氧化碳潴留的患者，可短时间吸高浓度氧，以便使PaO2和SaO2分别提升到60mmHg和90%以上。待病情平稳后，可将吸入氧浓度逐渐降至40%以下，以防止氧中毒。对右向左分流量大的患者，吸入氧浓度>60%而缺氧仍不能改善时，应及早改用机械通气治疗。
4．高压氧疗 详见有关章节。
5．长期家庭氧疗 近年来，对COPD合并慢性呼吸衰竭者，主张长期家庭氧疗，当患者在静息时、呼吸空气时其PaO2<55mmHg，即应接受长时间低浓度氧疗，尤其是在夜间，长期氧疗可降低肺循环阻力和肺动脉压，提高PaO2和SaO2，增加组织供氧，改善心、脑、肺、肾功能，增强心肌收缩力，从而提高患者的活动能力和生活质量，延长存活时间，并可改善智力和记忆力。通常吸入<30%的低浓度氧，氧流量1~2L/min，每日吸氧时间不少于18小时，活动时可稍增加吸氧的浓度。为避免PaCO2升高，也应间断监测血气分析，以调整合适的吸氧浓度。
三、给氧的方法
1．鼻导管法 适用于低流量给氧，方法简便，患者易于接受。鼻导管法是将特制的塑料或硅胶管沿鼻腔底部插入至鼻咽部。插管深度为鼻翼至耳垂的距离，成人约10cm。置管后令患者张口检查，导管末端应位于悬雍垂的后方。每隔24小时更换导管一次，并左右鼻腔交替使用。眼镜式给氧法是鼻导管法的变型，清醒患者易于接受。鼻塞法也属此类给氧方法，是利用患者的鼻咽腔作为氧的储备腔，容积约150ml，基本固定不变，所以FiO2主要随吸入氧流量的变化而变化。一般来说，氧流量每增加1L，FiO2大约增加4%，因此可用公式计算：FiO2（%）=21+4×氧流量（L/min）。常用流量为2~3L/min，若氧流量大于3L/min，患者常感到不适而难以接受。
2．面罩法 此法比鼻导管法给氧稍舒适，较大流量时患者不会感到不适，可用于需要高浓度的氧治疗；但死腔大，耗氧量多，常用的面罩如下所述。
（1）普通面罩：面罩盖在口鼻之上，一侧注入氧气，呼气则从面罩的两侧逸出，吸氧浓度取决于氧流量和患者的通气量。伴有二氧化碳潴留的COPD患者不宜用这种面罩，或在严密监护下谨慎应用。由于面罩法增加了功能性机械死腔量，在防漏的条件下，每分钟给氧必须在5L以上，否则呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致CO2蓄积。氧流量5~6L/min时，FiO2大约为40%，氧流量每增加1L，FiO2大约增加10%，但氧流量超过8L/min时，由于储备腔未变，FiO2增加很少。
若需使FiO2超过60%，必须增加氧的储备腔，即在面罩后接一储气囊，应用时应将面罩系紧，并保持储气囊内有适当的氧使囊充盈。储气囊上端的两侧有两个圆形的橡胶海绵体，呼气时CO2由此逸出，应用时应随时检查这两个海绵体是否干燥，因为呼出的水蒸气可以使它潮湿，阻碍CO2的排出。该法的优点是能以少量的氧而获得高浓度的氧吸入。
（2）文丘里（Venturi）面罩：是一种能控制氧浓度的面罩。按通气原理，氧以喷射状进入面罩，空气通过文丘里原理，从面罩侧面开口处或喷射器处开口进入，随着氧流量增加，进入空气量也相应增加，可以调节空气卷入口大小而保持吸入气中的氧浓度（图12-25）。常用的通气面罩总流量为40L/min，氧浓度为24%的面罩，氧流量为2L/min，进入的氧气/空气比例为1∶10。由于气流量大，不断冲洗面罩以排出CO2，保证每次呼吸周期吸入的都是新鲜混合气体。放置面罩的位置不严格，因面部不断有冷空气吹拂，患者感到舒适。
图12-25 通气面罩——文丘里装置
一般认为，SaO2在40%以下是危险水平，而在70%是最低安全水平，SaO240%~70%处于氧离曲线的陡直部，只要将PaO2从25mmHg提高到40mmHg，即提高15mmHg，就能使SaO2从30%增加到70%。据研究，正常情况下，FAO2的增加，便能提高PaO2值；一般而言，FiO2增加4%，才能使FAO2%增加2%，所以控制性氧疗的FiO2多从24%开始（表12-3）。
表12-3 面罩吸氧时吸入气氧浓度
四、氧疗中的注意事项
1．加强氧疗的监护 在氧疗过程中应有专人监护。密切观察患者的意识状态、发绀程度、呼吸和心率的变化，以及血气的改变等。如吸氧后意识转清、发绀好转、心率减慢、呼吸平稳，提示氧疗有效。对慢性呼吸衰竭患者，如氧疗后呼吸幅度变浅、表情淡漠、嗜睡，需考虑有通气量降低和二氧化碳潴留加重，有发生二氧化碳麻醉的可能。若此时PaCO2持续升高，可将给氧浓度下调，或谨慎地配合使用呼吸兴奋药，或及时改用机械通气给氧。对高浓度氧疗，特别是机械通气正压给氧或高压氧疗者，要特别注意防止氧中毒。总之，在氧疗过程中要随时监测血气变化及患者的病情改变，特别注意吸氧前后PaO2、SaO2、pH和PaCO2等指标的变化，及时调整氧流量，达到合理氧疗。
2．吸入氧气的湿化 在37℃情况下呼吸道内的相对湿度保持在95%~100%时，黏液-纤毛清除功能才可保持正常。否则，由于黏膜干燥，会大大削弱气道本身的防御功能。为此，最好通过加温湿化瓶给氧，湿化瓶内的水持续加热至50~70℃，输出氧的温度可与体温相近，水蒸气含量亦高，有利于痰液的稀释和排出。
3．注意病因治疗 氧疗不能代替病因治疗和其他综合治疗。只有解除了缺氧的病因，氧疗才能取得应有的效果。
4．预防感染 对吸氧装置如鼻塞、导管、面罩、湿化瓶、气管套管等应严格定期清洁消毒或更换，以防肺部继发感染。当停止使用后，更要进行全面彻底消毒，以备他人应用，防止交叉感染。
（黄亚辉 钱燕宁）