桂枝麻黄各半汤

【原文】太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）

桂枝麻黄各半汤方　桂枝一两十六铢（去皮）　芍药　生姜（切）　甘草（炙）　麻黄（去节）各一两　大枣（擘）四枚　杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖及两仁者）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。

【病机】表郁日久，邪轻证轻。

【应用指征】表证日久，发热恶寒如疟状，一日二三度发，或伴面红、身痒。

【临床应用】①原治太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证。②现代本方应用于外感病之风寒外感，日久邪微，表郁不解者，也可加减应用于杂病之皮肤瘙痒、荨麻疹、变态反应性微血管炎症性疾病、甲状腺炎、便秘、神经官能症等。

【典型病案】某女，47岁，1978年3月10日初诊。恶寒发热已9日。患者因三叉神经痛自服单方山茱萸汤，时痛时止，尚未停药，又于熟睡时受凉，症见每日午后3时许微恶寒并发热，入夜体温38.5℃左右，随后汗出热退，如是发作已9天。体检、血象、胸透均无异常，服用一般解表剂、APC（复方乙酰水杨酸片）及抗生素无效。苔白，脉弦细。方用桂枝麻黄各半汤。处方：麻黄3g，桂枝10g，杏仁10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，大枣10枚。共2剂。陆鸿滨.对《伤寒论》六经气化学说的实践体会［J］.贵阳中医学院学报，1979（2）：5.

【辨证思路解析】

病证辨析：患者患外感9日，曾服补敛剂，使邪郁不退，症见恶寒发热、呈阵发性等特点，与《伤寒论》第23条所述颇为相似，当诊为表郁日久，邪轻之证。

病因病机分析：证属太阳伤寒，因病初误服补敛之剂山茱萸汤，有碍“太阳为开”，以致邪留不退，故有脉弦细等症状；而又外感风寒，故有微恶寒并发热、苔白等症状。

治法与方药分析：病属表郁日久，邪轻证轻。治当辛温解表、小发其汗为主。方用桂枝麻黄各半汤。该方为桂枝汤与麻黄汤各取1/3量，按1∶1比例合方，或将两方各三合煎液合并。两方为小剂组合，旨在使桂枝汤调和营卫而不留邪，麻黄汤解表发汗而不伤正。刚柔相济，剂量虽小，实为发散邪气，扶助正气，属发汗轻剂。

【参考病案】患者于半年前因病服用“复方新诺明”发生过敏，周身皮肤发红，瘙痒不已。西医诊为大疱性表皮松解萎缩型药疹，多方医治罔效，患者特别痛苦，经他人协助，从四川辗转来京请刘老诊治。现全身皮肤通红、灼热，瘙痒难耐，表皮片片脱落，每日可盈一掬，面色缘缘正赤，目赤羞明，不愿睁视，口干鼻燥，咽痛，月经半年未行，小便色黄，大便质软，一目两行，舌绛，苔白腻，脉滑。初辨为热毒深入营血，用“清营汤”“犀角地黄汤”等清营凉血解毒等法，疗效不明显。刘老综合脉证思之良久，顿悟此证为热毒郁于阳明之经。阳明主肌肉，故见皮肤发红、瘙痒，其面缘缘正赤，反映了阳明经中邪气未解之象，治以升散阳明经中久蕴之邪，方用升麻葛根汤。药服5剂。面赤、身痒减轻，患者信心倍增。由于近日感冒，微发热恶寒，为太阳表邪之象，阳郁在表，“以其不得小汗出”，则更助其身之痒，乃用桂枝麻黄各半汤为疏：麻黄3g，桂枝10g，杏仁10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，大枣10枚。3剂。服药后微微汗出，已不恶寒，食眠均佳。昨日月经来潮，经量、经色正常，此表邪已解，续用升麻葛根汤，以清阳明热毒。经治月余，患者皮肤颜色渐退为淡红色，已不脱屑，诸症遂安，欣然返乡。陈明，刘燕华，李芳.刘渡舟临证验案精选［M］.北京：学苑出版社，1996.