桂枝二越婢一汤

【原文】太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。（27）

桂枝二越婢一汤方　桂枝（去皮）　芍药　麻黄　甘草各十八铢（炙）　大枣四枚（擘）　生姜一两二铢（切）　石膏二十四铢（碎，绵裹）

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当载为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升。今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。

【病机】表郁邪轻，外寒内热。

【应用指征】发热恶寒如疟状，身痒，发热多，恶寒少，口微渴，心烦。

【临床应用】①原治表郁内热轻证。②现代临床本方主要应用于外感病之风寒外感，日久邪微，表郁不解者，也可加减应用于杂病之皮肤瘙痒、荨麻疹、变态反应性微血管炎症性疾病、甲状腺炎、便秘、神经官能症等。其临证应用以《伤寒论》中所述寒热如疟、身痒为辨证要点，以外邪不解、表闭邪轻为病机。抓住这一关键，可灵活运用于各种疾病。

【典型病案】董某，女，54岁，1995年2月16日诊。患者经常感冒，服药则症状消除，停药则症状又出现，感冒药无论是中西成药，还是汤剂屡屡服用，但都未取得预期治疗效果。经朋友介绍，前来就诊。刻诊：轻微发热，啬啬恶寒，略微头痛，全身不舒，口干欲饮水，经常大便干，二三日一行，小便略黄，舌质红而干，尤其舌尖红明显，苔薄略黄，脉浮。方用桂枝二越婢一汤加减。处方：桂枝6g，芍药6g，麻黄6g，炙甘草6g，大枣8枚，生姜9g，石膏30g，连翘15g，薄荷10g。3剂，每日1剂，水煎服。王付，石昕昕.仲景方临证应用指导［M］.北京：人民卫生出版社，2001.

【辨证思路解析】

病证辨析：患者轻微发热，啬啬恶寒，略微头痛，全身不舒，口干欲饮水，经常大便干，二三日一行，小便略黄，舌质红而干，苔薄略黄，脉浮，与《伤寒论》第27条所述颇为相似，当诊为表郁邪轻，外寒内热之证。

病因病机分析：患者过往经常易患感冒，汤药未见成效，可知该患者阳气必然不足。太阳之邪郁闭腠理毛窍，营卫不和，争于体表，故有发热恶寒、头痛、脉浮的症状。内有郁热，灼伤津液，故该患者口干欲饮水，经常大便干，二三日一行，小便略黄，舌质红而干，苔薄略黄。

治法与方药分析：病属风热袭表，卫热营灼证。治当疏散风热、解表散邪为主。方用桂枝二越婢一汤加减。桂枝二越婢一汤为桂枝汤与越婢汤之合方。取桂枝汤原方剂量的1/4，越婢汤原方剂量的1/8而成，两方之比为2∶1。越婢汤载于《金匮要略》，由麻黄、石膏、生姜、大枣、炙甘草组成辛凉之剂。本方组方之意，系以桂枝汤外散风寒，越婢汤发越郁热。二者合方，量小而力轻，为解表清里之轻剂，属小汗范畴。

【参考病案】刘某，女，10岁。深秋感受寒凉之气，发热恶寒，每日发作好几次，拖延数月未愈，脉浮无力，舌质红，苔薄白，饮食及大小便基本正常。此乃风寒郁表，日久不解，寒将化热之轻证。治用桂枝二越婢一汤加减：麻黄3g，桂枝5g，白芍5g，生姜3g，大枣4枚，生石膏6g，炙甘草3g，玉竹3g。共服2剂，得微汗出而解。陈明，刘燕华，李芳.刘渡舟临证验案精选［M］.北京：学苑出版社，1996.