第三节 补肾活血法思想的传承与发展
肾为人体生命活动之根本，为人体正常生长发育生殖提供了源源不竭的精气，血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，为组织器官持续提供营养支持。内因外因影响肾或血的正常生理功能，导致肾之精气亏虚或血液循行失常，是临床许多疾病的共同病理特征。补肾法即补肾气、补肾阴肾阳的治法，是运用补肾类的方药或其他施治方法，治疗由肾气虚、肾阴阳偏虚所致的各种疾病，即《灵枢·经脉》中说“虚则补之”。活血法即活血化瘀法，是运用调畅血行、祛除瘀滞的方药或其他施治方法，治疗由血瘀、血滞所致的各种疾病的方法，即《素问·至真要大论》所谓“坚者削之……留者攻之”。补肾活血法是补肾法与活血法的有机结合、高度统一，通过补肾促进活血，应用活血益于补肾，两者相互协同，改善肾虚血瘀的病理状态，使机体阴阳平衡、邪去正存的一种治疗大法。
一、中医古籍中补肾法的源流与类别
1.补肾法的源流
中医学认为肾为人体“先天之本”，是“五脏阴阳之根”，肾正常的生理功能对维持人体正常生命活动具有重要意义。肾的病理变化——“肾病多虚”——在疾病的发生、发展、演变中扮演着重要的角色，肾虚也成为历代医家研究的重点，补肾法也就逐渐丰富、完善起来。
中医理论的奠基性著作《黄帝内经》中说“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，又说“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。对肾的生理功能作了高度概括，即肾藏精而主水，并确立了虚损病证的治疗法则，补益精气为治疗肾虚证的治则。
医圣张仲景撰《伤寒杂病论》，确立了中医辨证论治思想，其中少阴病证的辨证分析和扶阳、育阴的治疗原则，为补肾法奠定了理论基础。方药上创立肾气丸，主治“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”和妇人“转胞不得溺”等证。又设四逆汤，主治“呕而脉弱……见厥者”“少阴病……脉沉者”“病发热，脉反沉”等证，意在补肾回阳而救逆。同时对失治误治伤及肾的病证，也强调温阳补肾。仲景创立辨证论治之先河，理法方药为后世所宗，是补肾法的奠基者。
唐代王冰潜心研究《素问》，著有《补注黄帝内经素问》，提出治疗元阳之虚，主张“益火之源，以消阴翳”，而治疗真阴之竭，则提出“壮水之主，以制阳光”的著名主张，是补肾法的进一步深入，对肾阴肾阳亏损提出了明确的治则，具有提纲挈领的指导意义。
宋代儿科名家钱乙将仲景肾气丸化裁为六味地黄丸，滋肾壮水，开滋肾阴之先河，后世医家依此化裁出知柏地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸等滋阴补肾名方，沿用至今。
金元四大家之一朱丹溪力倡“阳常有余，阴常不足”之说，创阴虚相火病机学说，申明人体阴气、元精之重要性，系统阐述了肾阴精对人体的重要性，对内伤疾病的辨证诊治具有很高的指导意义，所创大补阴丸是补肾填精的代表方。
薛己接受王冰之说，并以钱乙之六味丸、崔氏之八味丸，作为补肾水、命火的代表方剂。他认为肾中病证，不论热病寒病，总属肾虚所致，若是无水之病，以六味丸滋补肾水；若属无火之病，用八味丸益火之源。并且，薛己明确提出，不论补水补火，不可泥用沉寒之剂，主张补肾应以温补为主。
赵献可《医贯》认为命门位于两肾之中，内具真水真火，真水真火只能虑其不足，不能虑其有余，崔氏八味丸与钱乙所制的六味地黄丸，是补真火、真水的主方。赵献可临证治病，不仅从其一般辨证规律进行施治，而且注重从肾命水火的亏虚方面进行分析，广泛使用六味、八味诸方，为应用补肾法治疗内伤杂病提供了有益经验。
张介宾《景岳全书》阐发“阳非有余”“真阴不足”及“人体虚多实少”等理论。强调命门水火阴阳互根，理法方药强调阴中求阳、阳中求阴，对六味地黄丸的加减化裁，或兼以温补气血，或兼以培补肾阳，或兼以滋肾养阴，或兼以填精补血，创立左、右归丸等补肾名方。同时景岳提出“五脏之伤，穷必及肾”这一治疗要则，指出由于各种致病因素的侵犯，疾病多先从心、肺、肝、脾四脏开始，当病情不断变化加剧时则四脏相传而影响脾、肾，最后造成肾的损伤，这是必然的规律，也是治疗的要则，即法则也。无论五脏的阴虚或阳虚，日久皆会导致肾阴或肾阳的虚衰，故应将补肾之阴阳作为“治病求本”的大法，指导临床病症的治疗。张介宾丰富了补肾法的理论内容，扩展了补肾法的临证范畴，对补肾法的发展有着突出的贡献。
清代等温病学派崛起，在温病治疗中强调顾护阴液，为温病中使用养阴滋肾法积累了宝贵的经验。
2.补肾法的类别
肾虚的治法，始自内经，《灵枢·经脉》提出“虚则补之”的治虚大法。《素问·阴阳应象大论》进一步指出“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，以厚味补肾精的治则。《难经·十四难》明确指出“损其肾者，益其精”，奠定了补肾法的基础。王冰发挥《黄帝内经》理论，提出“益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光”这一调节阴阳的基本治则，故肾虚证的治疗大原则包括损其肾者益其精、治肾之本分阴阳，具体治法类别如下。
（1）滋补法适用于肾阴虚者，临床上又分为：
1）滋阴补肾法：适用于一般肾阴虚者，见症如面色憔悴，肢痿消瘦，腰脊酸痛，五心烦热，夜有梦遗等，舌质红少苔，脉象沉细或数。方剂如六味地黄丸、左归丸等。
2）滋阴降火法：适用于肾阴虚弱，虚火上炎者。方剂如知柏地黄丸等。
3）滋阴通淋法：适用于肾阴虚弱，下焦湿热而致慢性劳淋。方剂如猪苓汤。
4）滋阴潜阳法：适用于肾阴虚弱，水不涵木而致肝阳上亢者，见症如头晕目眩，耳鸣耳聋，腰背酸痛，五心烦热等，舌边红，脉弦细。方剂如杞菊地黄丸、滋阴潜阳汤等。
5）滋阴息风法：适用于肾阴虚弱，虚风内动者，见症如热病后，神疲倦怠，舌绛少苔，脉象虚弱等。方剂如大定风珠等。
6）滋阴纳气法：适用于肾阴虚弱，而同时兼有呼多吸少等肾不纳气证者。方剂如七味都气丸、麦味地黄丸等。
7）滋补肝肾法：适用于肾阴虚兼肝血虚者，如兼有两目干涩，四肢麻木，月经量少色淡等。方剂如归芍地黄丸、驻景丸等。
8）滋补肺肾法：适用于肺肾阴虚者，见症如低热盗汗，干咳无痰，两颧发红，舌质红少苔，脉沉细或数等。方剂如百合固金汤、人参固本丸等。
9）滋补心肾法：适用于肾阴虚弱，心火上炎而致心肾不交者，见症如口舌糜烂溃疡，心烦不寐，腰酸或痛，男子梦遗等，舌质红尖尤甚，脉细数。方剂如黄连阿胶汤、交泰丸等。
（2）温补法适用于肾阳虚者，临床又分为：
1）温肾助阳法：适用于肾阳虚弱者，见症如面色㿠白，形寒肢冷，腰脊冷痛，阳痿或性欲减退等，舌质胖淡，或边有齿痕，脉象沉弱无力。方剂如金匮肾气丸、内补丸等。
2）温肾纳气法：适用于肾阳虚而兼有呼多吸少、喘促等肾不纳气证者。方剂如加味参蛤散等。
3）温肾利水法：适用于肾阳虚弱，水气内停而见水肿，腹水者。方剂如真武汤等。
4）温补脾肾法：适用于脾肾阳虚而见慢性腹泻，水肿等症者。方剂如四神丸等。
（3）固涩法又分为：
1）固精法：适用于男子遗精，女子白带者，一般可于补肾药物中加芡实、桑螵蛸、生龙骨、生牡蛎、沙苑子等。
2）止遗法：适用于遗尿、尿多、咳喘甚则尿失禁、尿后余沥等，可于补肾药物中加桑螵蛸、益智仁等。
3）敛汗法：适用于肾虚汗出者，可于补肾药物中加用固表敛汗之药，如生黄芪、麻黄根、生牡蛎等。
4）涩肠法：适用于脾肾阳虚之慢性腹泻，可于补肾健脾药物中加用五味子、五倍子等。
（4）阴阳双补法适用于肾阴、肾阳俱虚者，一般滋阴、温阳药同用。
二、中医古籍中活血法的源流与类别
1.活血法的源流
活血法是指促进血行、消散瘀滞的一种治疗方法。本法以《素问·至真要大论》中“结者散之，留者攻之”为立法依据，主要针对血滞血瘀、脉络不通而设。活血是指通过中药治疗使血脉通畅，恢复血液的正常运行，化瘀是指通过治疗使瘀血消散化解，血脉通畅，恢复血液的正常运行。广义的活血法包含活血法与化瘀法，活血法是对血瘀证的一个总的治则。活血法起源于《黄帝内经》，形成于《伤寒论》，发展于明清。
《灵枢·痈疽》所说“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”，即是阐明血瘀的病理状态。《素问·至真要大论》指出“疏其血气，令其调达，而致和平”，强调“坚者削之”“结者散之”“留者攻之”，《素问·汤液醪醴论》曰“去宛陈莝”，《灵枢·小针解》曰“宛陈则除之者，去血脉也”。《素问·阴阳应象大论》进一步指出“血实宜决之”，其中血实指血瘀证，决，则指血瘀甚者若正气未虚可用攻逐下瘀法。以上《黄帝内经》的理论是对血瘀证治疗大法的凝练与概括，即血瘀证以疏通血脉、活血化瘀法治之。中国最早的一部药物专著《神农本草经》所载365味药中，41种具有活血化瘀的功效，足以证明活血法在《神农本草经》时期就有广泛的应用。
张仲景《伤寒杂病论》对血瘀证的认识更加深刻，其首先提出了“瘀血”的名称，并通过“蓄血”“恶血”等血瘀病证的论述，以及下瘀血汤、大黄䗪虫丸、抵当汤等方剂的发挥，奠定了活血法治疗血瘀证的证治规律基础，而《伤寒杂病论》中治血的思想和经典组方，为后世医家所继承发扬。
晋唐及以后医家，承袭张仲景活血之法，扩展应用于噎膈、胃痛、心脾痛、内伤、黄疸、痞、淋闭等病证。如《诸病源候论·血病诸候》系统地论述了血证相关的病因病机及证候特点，《备急千金要方》中着重应用活血法治疗妇人疾病，同时在内伤、劳损等疾病中活血法也得到广泛应用，如独活寄生汤。《太平圣惠方》和《普济方》中同样记载了大量活血化瘀功用的方药，为后世医家学习应用活血法治疗疾病提供了指导。晋唐及以后医家的活血法思想进一步完善了中医辨证论治体系，为后世医家对活血法的创新和发展打下了坚实的基础。
王清任《医林改错》对活血法的论述更是独树一帜，开创先河为后世所尊崇。他着重强调血瘀在人体各器官组织病变中的重要性，并着重以活血法为核心，形成了活血化瘀为治则的思想。《医林改错》共载方33首，其中含有桃仁、红花、当归、赤芍、川芎等活血化瘀药的方剂就达23首，构成了其以桃红四物汤加减为核心的活血法思想，补阳还五汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤等活血法的代表方，临床应用广泛，为后世继承发扬。
唐宗海《血证论》在很大程度上继承和发挥了王清任的学术思想，《血证论》系统补充完善了血瘀证的理论和临床诊治。同一时期张锡纯著《医学衷中参西录》，宗《内经》、师仲景、崇清任，创制了活络效灵丹等活血法之组方，广泛应用与内、外、妇、儿、五官、传染等科，进一步丰富了活血法的临证范畴。
2.活血法的类别
活血法是中医独具特色的治法之一。活血法的治则上可追溯至《灵枢·营卫生会》“血之与气，异名同类”，强调了气血之间的密切联系，《素问·至真要大论》进一步提出“疏其血气，令其调达”血以疏为畅的治则。重视气血理论是活血法的基本要点。血瘀作为一种病理产物，诸多病因皆可造成血瘀，强调辨证论治是活血法的另一个基本要点。血液运行全身，瘀血形成，可在经、入络，可在脏、在腑，可在四肢肌肉，也可在皮肤肌腠，分清血瘀的部位和程度是活血法的第三个基本要点。常见的活血法如下。
（1）行气活血法：
适用于因气滞而致血瘀或久瘀而致气滞证者，以与情绪波动密切相关的症状为主，如《医林改错》所说“胸不任物”及“胸任重物”。代表方如血府逐瘀汤、复元活血汤、少腹逐瘀汤等。
（2）温经活血法：
适用于慢性阴寒或阳虚内寒伴血瘀者，症状以局部疼痛为主，代表方如温经汤、生化汤等。
（3）清热活血法：
适用于急性热毒瘀结或瘀滞日久化热之证，以内热证为全身表现，如烦热、口唇黯红、大便干结等症状，代表方如大黄牡丹汤、桃核承气汤、仙方活命饮等。
（4）益气活血法：
适用于慢性久病或体虚气弱伴血瘀证者，以气虚证为全身表现，如乏力、头晕、头痛、肢体活动不利等症状，代表方如补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤等。
（5）补血活血法：
适用于慢性瘀血日久兼血虚者，如《血证论》所言“血有虚而滞者，宜补之活之”，以血虚证为全身表现，如面色苍白、头晕乏力等。病机为血虚导致血瘀，单纯的活血法治标而不治本，不能针对病机进行辨证论治。而补血活血法，针对病机，标本兼顾，适用于血瘀兼血虚的疾患。临床多于活血方药中加入补血养血的中药，如当归、白芍、人参、黄芪等。对血虚病程久、程度重的患者，单纯补血效果不显著，“精血同源”，加入补益精气药物，如熟地、枸杞子、首乌、鹿角胶等，起到补益精血而活血，临床效果显著。代表方如桃红四物汤、当归补血汤、人参养荣汤、补肾活血汤等。
（6）滋阴活血法：
适用于久病血瘀兼阴血耗伤，或素体阴虚夹有血瘀者，以阴虚证为全身表现，如手足心热、盗汗、肌肤甲错等症状，代表方如鳖甲煎丸、一贯煎加减等。
（7）止血活血法：
适用于出血、血瘀并见，瘀血不去则血不循经，针对临床中出血性疾病多用此法，以祛瘀而生新，代表方如：花蕊石散、失笑散等。
（8）软坚活血法：
适用于血瘀日久，或癥瘕、积聚之久瘀，可根据病情予软坚散结、补气养血、攻下通逐等法合用，代表方如鳖甲煎丸、抵当汤等。
（9）破血活血法：
适用于血瘀证重症，瘀血、干血较重者，如腹内肿块坚硬，病实体壮者，活血方中加用水蛭、虻虫、三棱、莪术、穿山甲等。
（10）通络活血法：
用于血瘀脉络阻滞者，如肝脾肿大，静脉阻塞，半身不遂等，于活血方适当加全蝎、蜈蚣、地龙等虫类通络药物。
三、肾虚血瘀与补肾活血法
中医对“肾虚血瘀”的认识自古有之，《素问·玉机真脏论》说“脉道不通，气不往来”，活血法常与行气、温阳之法相伍。清代王清任从古人“气为血之帅”之论发挥，指出了气与血的关系，提到“治病之要诀在于明气血，气有虚实，血有亏瘀”，突出强调了补气活血的重要性。肾藏之元阴元阳，为一身精气之根本，对气血的重要性可见一斑。《难经》曰：“肾者，原气之所系也。”《医林改错》谓：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”即说明了肾虚与血瘀的密切关系。而“久病及肾”“久病入络”重要临床思想的总结，更是突出了肾虚血瘀在疾病当中的重要性，即是强调补肾活血法在临床诊疗疾病当中的重要地位。
1.肾虚与血瘀的辨证关系
久病则虚，肾虚为本。肾为先天之本、五脏六腑之源。肾不仅藏先天之精，同时也集聚五脏六腑之精华。肾精在人体生长、发育和衰老过程中均发挥着重要作用。肾精化阳可生气生阳，发挥温养、气化的功效，推动五脏六腑功能的发挥。肾精化阴，能够生津液、精髓和阴血，滋养五脏六腑、维持形体功能。肾精虚衰与五脏六腑功能衰退存在密切的关系，《肾虚血瘀论》说：“久病及肾，久病则虚……虚者肾虚也……五脏六腑之虚，经络阴阳之虚，气血津液之虚，机体官窍之虚，四肢百骸之虚，百虚皆以脏腑之虚为要，脏腑之虚则以肾虚为本。本者，其根本也。”肾为先天之本，人体生命活动及生理运动之原动力，肾虚则五脏六腑皆虚，五脏六腑虚弱又可致肾虚。
久病则瘀，诸虚皆可致瘀。血液是人体的基本营养物质，血瘀循脉运行周身，内至脏腑，外达肢节，周而复始。血循脉而流于全身，发挥营养和滋润作用，为脏腑、经络、形体、官窍的生理活动提供营养物质，是人体生命活动的根本保证。血液的正常运行有赖于五脏六腑之气的推动，正所谓“气为血之帅”，气推动血液运行周身营养机体。五脏六腑虚衰，气推动无力，血液运行失常致瘀。正如《肾虚血瘀论》中说“久病则虚，久病则瘀……脏腑、阴阳、经络、气血之虚衰，皆可致瘀”。久病则机体虚弱，脏腑、阴阳、经络、气血虚弱，则气血运行无力而不畅，则可产生瘀滞，因此诸虚皆可致瘀。
虚瘀相兼，病机错杂。正所谓“久病则虚，久病则瘀，虚可致瘀，瘀可致虚。虚则气血运行不畅，瘀滞即生；瘀则机体生新不顺，虚弱乃成。虚瘀相兼，病机错杂。”虚则气血运行不畅，气血运行不畅则易产生瘀滞。瘀滞形成，则阻碍机体气血生新不顺，则机体虚弱更甚。虚实夹杂，虚瘀相兼，病机错综复杂。五脏六腑、气血经络诸虚中，以肾虚为本，肾之元阳虚衰不能维持五脏六腑、气血经络的生理功能，导致血液运行无力、不畅而致瘀。肾之元阴虚衰五脏六腑阴精匮乏、气血经络失养，导致生成血液的基础不足而致瘀。而血瘀又导致脏腑经络失养，脏腑经络失养则肾不得后天精气滋养而肾虚愈重，最终造成肾虚血瘀错杂相兼的病理类型。
2.补肾活血法的理论及临床意义
中医学中，“肾虚”与“血瘀”一直作为独立的病因病机指导中医临床实践。历代医家或强调肾精、元阴元阳的重要性而强调补肾法，或是以蓄血、衃血理论而强调活血逐瘀法。至清代著名医家王清任著《医林改错》系统性地提出血瘀证的证治规律，并强调气虚血瘀在临床诊疗实践中的重要性，创立补气活血的名方补阳还五汤，将血瘀与气虚作为共同病机，并创立补气活血法，是辨证论治的进一步发展和深入。近代医家借助现代科学发展的优势，充分理解发挥中医古籍文献，从理论与临床的双重角度都认识到，肾虚和血瘀不是孤立存在的，肾虚常兼血瘀，而血瘀加重肾虚，临床上往往肾虚是本，血瘀是标；肾虚为因，血瘀是果；反过来血瘀又构成了新的致病因素，从多方面加重肾虚，形成恶性循环，从而确立“补肾活血法”作为治疗法则。
流行病学方面，从中老年人不同疾病辨证分型分析中得出，非特异性的肾虚血瘀证出现率在慢性病中较高，约占60%～94%。说明肾虚血瘀证是各类慢性病的某一特定阶段的共同病理改变，是多种老年疾病的重要病理机制，也是导致衰老的主要病理学基础。同时也证明了古人“久病及肾”“久病必瘀”的科学论断。对不同肾病患者中肾虚血瘀证的血液流变学分析结果表明，各类不同肾病其肾虚、血瘀及肾虚血瘀患者的全血黏度、血细胞比容均高于正常人，而肾虚与血瘀之间差别不大，但肾虚血瘀者有非常显著性差异。再次说明肾虚导致血瘀、血瘀加重肾虚的病理病机，而血液黏度的增高又成为两者之间的一个病理联系，从而为补肾活血法治疗各类肾病提供了理论依据。
补肾活血法是对中医传统治则治法的发挥与深入，以治病求本法则为指导，做到标本兼治；以调整阴阳法则为指导，做到损其有余、补其不足。以肾虚血瘀证为核心，发挥异病同治的理念，广泛应用与临床实践。“汗、吐、下、和、温、清、消、补”作为中医治疗疾病的经典八法，补肾活血法着重发挥温（补肾阳、通血脉）、清（补肾阴、清内热）、消（活血化瘀）、补（补肾精）、和（和阴阳、和血脉）这五法，临床中辨证应用，在各系统疾病中，都取得了良好的临床效果，是当代中医学理论与临床发展的代表性成果。