病例2 咳嗽、胸闷，胸腔积液，IgE 明显增高

病历摘要

患者女性，63 岁。因“反复咳嗽、胸闷、气促4 个月余，加重半个月余”于2016年3月17日入院。

患者4 个多月前（2015-10-26）无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴气促，于当地医院就诊，胸部CT：①右肺感染性病变；②右侧胸腔积液，考虑“右侧结核性胸膜炎”，予四联抗结核治疗，症状缓解出院。出院后继续抗结核治疗。

半个月前（2016-03-04）患者再次出现咳嗽、胸闷、气促，偶伴胸痛，转至江西某医院进一步就诊，行胸部CT 提示：①双侧胸腔积液部分包裹，双肺下叶膨胀不全；②纵隔内多发淋巴结肿大。行左侧胸腔镜检查，胸膜组织病理提示：炎性渗出物，见大量嗜酸性粒细胞弥漫性浸润。予“左氧氟沙星”抗感染、“泼尼松”抗感染、胸腔穿刺引流术处理，3 天前停用抗结核药，现症状稍缓解，为进一步诊治，收入我科。患者自起病以来，无发热、乏力、盗汗、咯血，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，近期体重无明显改变。

【既往史】

20 余年前在外院行“阑尾切除术”。

【个人史、家族史】

长期居住在江西，家庭主妇。无进食鱼生史，无进食生猪肉、生牛肉史，无疫水接触史。无吸烟史，无饮酒史，家族成员无哮喘及鼻炎等病史。

【入院查体】

生命体征平稳。右侧胸廓饱满，右侧肋间隙增宽，右肺触觉震颤减弱，右下肺叩诊浊音，听诊呼吸音弱。左肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音。心腹无异常。

【辅助检查】

血常规（2016-03-17）：

白细胞16.70×109/L，嗜酸性粒细胞比率34.6%（绝对值5.80×109/L）。

尿常规未见异常。多次粪便分析未见异常，未找到寄生虫虫卵。

总IgE 2 271kU/L。血总蛋白69.9g/L。乳酸脱氢酶177.0U/L。肺肿瘤五项：NSE 24.94ng/ml，余正常。降钙素原（PCT）＜0.05ng/ml，超敏C 反应蛋白（CRP）7.93mg/L，红细胞沉降率（简称血沉）：35mm/h。

免疫八项：

IgG 26.19g/L，C3　1.77g/L，C4　0.496g/L。抗核抗体、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）两项等均无异常。

寄生虫抗体七项：

血囊虫IgG 抗体（+）。多次痰涂片找抗酸杆菌、痰TBDNA、痰培养阴性。

胸腔积液生化：

总蛋白47.4g/L，乳酸脱氢酶667.0U/L（根据Light 标准，积液性质为渗出液），葡萄糖5.3mmol/L，ADA 10.8U/L，CEA 0.30ng/ml。多次胸腔积液涂片未找到抗酸杆菌。胸腔积液TB-DNA 阴性。

肺功能：

①肺通气功能大致正常，用力呼气中期流量（FEF_25%～75%）、50%肺活量时的最大呼气流量（MEF_50%）、MEF_25%下降；②弥散功能轻度下降。头颅MRI未见异常。鼻窦CT：两侧筛窦轻度炎症。

CT 肺动脉造影（CTPA）（2016-03-18，图2-1）：

①拟左下肺背段-基底段肺癌并左下肺阻塞性炎症、纵隔多发淋巴结转移可能性大；②两侧胸腔少量积液，左上肺下舌段及两下肺基底段局部压迫性含气不全、实变；③右中肺、左上肺及两下肺多发散在炎症。

超声造影下胸膜活检，胸膜病理提示（2016-03-20，图2-2）：

胸膜切割送检穿刺的皮肤横纹肌及纤维脂肪组织，见坏死及大量嗜酸性粒细胞渗出，有嗜酸性脓肿。纤维组织也可见较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，少数小血管周围也可见嗜酸性粒细胞，组织改变为嗜酸性脓肿，建议临床进一步检查，排除嗜酸性粒细胞增多相关性肺疾病［嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）？高嗜酸性粒细胞血症？］。特殊染色：抗酸（-）、六胺银（-）、AB（-）、PA（-）。

支气管镜检查：

腔内未见异常，深部痰细菌、真菌培养均阴性，TB-DNA 阴性。纤维支气管镜（肺+淋巴结）病理（图2-3）：①左下叶送检支气管黏膜，部分上皮脱落，基底膜稍增厚，黏膜下较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，小血管壁亦见嗜酸性粒细胞浸润，邻近肺组织肺间质可见少量嗜酸性粒细胞浸润，组织改变为嗜酸性粒细胞相关的肺疾病；②［7#、11L（为纵隔淋巴结定位编号，余同）］送检破碎的淋巴样组织，可见较多的嗜酸性粒细胞。

骨髓涂片：

反应性增生型骨髓象，嗜酸性粒细胞增多。骨髓活检（图2-4）：骨髓组织增生较活跃，粒红比例稍降低，粒红系增生以中晚幼阶段为主，巨核系可见，以分叶核为主，并可见大量嗜酸性粒细胞，特殊染色：Fe（++）、Ag（+）、PAS（少量+），组织改变为嗜酸性粒细胞增多，建议临床进一步做基因检测。

【诊治经过一】

完善相关检查后患者诊断仍然未明确，因此组织大查房讨论。

曾庆思主任医师（放射科）：患者起病时外院查胸片见右侧中量胸腔积液，肺内未见明显病变。行胸部CT 检查提示右肺胸腔积液，右肺受压，淋巴结无肿大。我院胸部CT 表现：两下肺基底段及左上肺下舌段局部含气不全，左下肺背段-基底段见团片状软组织密度影，左下肺背段、后外侧支气管走行纤细，增强扫描可见均匀强化，两侧胸腔见少量积液密度影。气管通畅，未见明显狭窄或扩张。两侧肺门不大，纵隔见多发轻度肿大淋巴结，较大者短径约7mm。肝稍增大，脾未见肿大。考虑双侧胸腔积液，肺受压，肺内未见明显浸润灶。

顾莹莹主任医师（呼吸病理中心）：胸膜活检送检穿刺的皮肤横纹肌及纤维脂肪组织，可见坏死及大量嗜酸性粒细胞渗出，有嗜酸脓肿。纤维组织也可见较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，少数小血管周围也可见嗜酸性粒细胞，组织改变为嗜酸性脓肿，送检支气管黏膜部分上皮脱落，基底膜稍增厚，黏膜下较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，小血管壁亦见嗜酸性粒细胞浸润，邻近肺组织肺间质可见少量嗜酸性粒细胞浸润，组织改变为嗜酸性粒细胞相关的肺疾病，送检破碎的淋巴样组织，可见较多的嗜酸性粒细胞，建议临床进一步检查。患者病变范围广，累及肺、血管、胸膜，考虑嗜酸性粒细胞性肺炎可能性不大。胸部CT 未见不规则囊泡，病理未见结节性增生，考虑朗格汉斯细胞组织细胞增生症可能性不大。从影像学及EBUS-TBNA 检查来看，不考虑淋巴瘤诊断。目前根据弥漫性、广泛性嗜酸性粒细胞浸润，且血管壁累及，考虑EGPA 或特发性嗜酸性粒细胞综合征可能。

张鹤主任医师（感染科）：患者不存在流行病学史，MR 未见囊虫改变，无视物模糊，体查皮下无结节，且嗜酸性粒细胞过高，达30%以上，暂不考虑囊虫感染可能，如果考虑囊虫幼虫移行，血吸虫急性感染，可致嗜酸性粒细胞过高，但多伴过敏、皮疹、发热等症状，但患者未有上述表现，故暂不考虑寄生虫感染。

王春燕主任医师（血液科）：患者因咳嗽发热入院，查嗜酸性粒细胞升高明显，活检见胸膜、肺、血管多部位累及，考虑特发性嗜酸性粒细胞综合征可能，待白细胞融合基因检查排除白细胞可能。

曾运祥主任医师（呼吸科）：患者无喘息病史，无明显肾损害，无明显肺浸润病灶，鼻窦CT 见筛窦炎症，但程度轻，患者无明显鼻窦炎症状，未能满足EGPA诊断标准，目前诊断倾向于特发性嗜酸性粒细胞综合征可能。

陈荣昌院长：患者病历特点为慢性咳嗽，短暂发热，双侧胸腔积液，嗜酸性粒细胞多部位浸润，肝偏大，脾不大，考虑为系统性疾病。同意张鹤主任意见，虽寄生虫抗体囊虫阳性，但流行病学及其他辅助检查均不支持寄生虫感染，考虑寄生虫感染可能性低。EGPA 方面胸部CT 无肺浸润，无哮喘病史，鼻窦CT 见筛窦少许炎症，无临床症状，未能满足EGPA 诊断标准。目前倾向于嗜酸性粒细胞增多综合征，待白血病融合基因检查排除血液肿瘤可能。

外周血血小板衍生生长因子受体（PDGFR）相关基因检测阴性，排除了骨髓增殖性肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多。因此诊断考虑“特发性嗜酸性粒细胞增多综合征”，2016年3月30日开始予甲泼尼龙40mg 静脉滴注1 次/d。症状好转出院，出院后继续口服“泼尼松片40mg 1 次/d”，每两周减10mg。

【诊治经过二】

患者予皮质激素治疗的过程中（口服“泼尼松片40mg 1 次/d”，每两周减10mg），2016年4月20日（出院后20 天）复查血常规：白细胞15.96×109/L，嗜酸性粒细胞比率8.5%（绝对值1.35×109/L）；复查胸部CT：双肺病灶较前减少，两侧胸腔积液较前减少。

随诊1 个月余，咳嗽、气促等症状较前加重，2016年6月13日复查血常规：白细胞14.43×109/L，嗜酸性粒细胞比率0.8%（绝对值0.12×109/L）。复查胸部CT（图2-5）：①两肺多发渗出并实变较前增多；②两侧少量胸腔积液，右侧较前增多，左侧较前减少。患者予糖皮质激素治疗1.5 个月，虽然外周血嗜酸性粒细胞持续下降，但症状及影像学表现明显加重，考虑“特发性嗜酸性粒细胞增多综合征”的诊断不成立，结合患者囊虫IgG 抗体（+），予诊断性驱虫治疗（6月13日始给予吡喹酮片1.2g，3 次/d，口服3 天），患者症状逐渐缓解，2016年8月15日复查血常规：白细胞10.92×109/L，嗜酸性粒细胞比率10.6%，嗜酸性粒细胞数1.16×109/L；驱虫治疗后3 个月（2016-09-13）复查胸部CT（图2-6），胸腔积液及肺内病灶明显减轻。

【最终诊断】

寄生虫性胸腔积液（囊虫）

分析与讨论

人类感染囊虫最常见的原因是食用未煮熟的猪肉或受污染的食物和水，这些都带有绦虫的卵。成年绦虫的卵被孵化于上消化道中，它们穿过肠壁侵入血液流到身体的其他器官，如：大脑、皮下组织、眼睛等。该患者缺乏明确的囊虫感染的流行病学史，缺乏典型囊虫感染的临床特点，如脑部表现：头痛、癫痫；眼部表现：视物模糊；皮肤表现：皮下结节等。血清嗜酸性粒细胞比率增高达34%，仅有囊虫IgG 抗体阳性，对“寄生虫性胸腔积液（囊虫）”的诊断留下了较多的障碍。从该病例我们可以看到，寄生虫相关性胸腔积液患者的流行病学史有时候并不明确，症状体征缺乏特异性，外周血嗜酸性粒细胞水平甚至可以比较高。

除了通过组织学或显微镜检查活检材料（绝对标准）和通过酶联免疫试验检查血清囊尾蚴的抗体（主要标准），对阿苯达唑（15mg/kg）或吡喹酮（50mg/kg）治疗有效也是诊断囊虫病的标准之一。

（沈盼晓　汪金林）

专家评析

曾运祥主任医师：本病例最后诊断为寄生虫性胸腔积液（囊虫），先后经历“结核性胸膜炎”“特发性嗜酸性粒细胞增多综合征”的误诊，诊断性驱虫治疗的成功，使我们对这个疾病的诊治有了很大启发。可能因为这类疾病的罕见性及人们对其认识的局限性，我们对该疾病的诊断思路及诊断标准还需很长的探讨过程。然而，嗜酸性粒细胞性胸腔积液患者，寄生虫抗体阳性时，即使没有典型的流行病学史和典型的临床特征，诊断性驱虫治疗不失为一种有效安全的诊疗手段。

参考文献

1.GUPTA N，MEENA M，HARISH S.A rare case of pulmonary cysticercosis manifesting as lung cavity with pleural effusion［J］.Lung India，2015，32（5）：515-517.

2.NAKAMURA-UCHIYAMA F，ONAH D N，NAWA Y.Clinical features of paragonimiasis cases recently found in Japan：parasite-specific immunoglobulin M and G antibody classes［J］.Clin Infect Dis，2001，32（12）：151-153.