第一节　乳头状瘤

口腔乳头状瘤(papilloma)是一组局部上皮呈外生性和息肉样增生形成的疣状或菜花状外观的肿物,包括鳞状细胞乳头状瘤、寻常疣、尖锐湿疣和多灶性上皮增生。

一、鳞状细胞乳头状瘤

【定义】

鳞状细胞乳头状瘤(squamous cell papilloma)是一种鳞状上皮呈良性局限性外生性增殖形成的疣状或菜花状外观的肿物。部分与人类乳头状瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染有关,特别是HPV6和HPV11亚型。

【临床特征】

1.流行病学

任何年龄均可发病,儿童和20～50岁成人常见。男女比例相当。口腔任何部位均可发生,最常见的部位是软腭、唇、舌和牙龈黏膜。

2.症状

临床表现为质软、有蒂、呈丛状的指状突,或为无蒂的圆顶样病损,表面呈结节、乳头状或疣状(图2-1-1)。表面可以是白色或正常黏膜颜色,取决于病变表层角化程度。直径常<1cm。通常为单发,在几个月内生长迅速,达5mm,少数情况下为多发。多发的病例可见于HIV感染或器官移植的患者。

3.治疗及预后

手术切除一般可治愈。复发少见,尚未有恶性转化或播散的病例报道。

【病理变化】

1.大体特征

外生性、分支状带蒂或无蒂的圆顶样病损,表面分叶状或指状突起,白色至红色,直径常<1cm。

2.镜下特征

外生性生长的复层鳞状上皮呈指状突起,其中心为血管结缔组织(图2-1-2A)。上皮表层通常有不全角化或正角化,也可能无角化。鳞状上皮常增厚,但是表现为正常成熟分化。基底层或基底层细胞常增生,增生的基底细胞可伴有较多核分裂。有时在上皮棘层上部可见与HPV感染有关的挖空细胞。挖空细胞核深染、皱缩状、偏中心位,核周有明显的晕状空隙(图2-1-2B)。结缔组织轴心可有不同程度的感染性改变,间质水肿或玻璃样变。

【鉴别诊断】

口腔黏膜呈疣状/乳头状外观的病变很多。良性的病变主要包括乳头状瘤(鳞状细胞乳头状瘤、寻常疣、尖锐湿疣、局灶性上皮增生)、纤维上皮息肉/刺激性纤维瘤、疣状黄瘤、炎症性乳头状增生、乳头状唾液瘤等。具有潜在恶性病变主要包括疣状增生、乳头状异常增生、增殖性疣状白斑等。恶性的病变主要包括疣状癌和乳头状鳞状细胞癌等。乳头状瘤易与其他疣状或菜花状外观的病变混淆,有时诊断较困难。鉴别诊断时要结合病史和临床情况综合考虑,必要时行实验室检查。乳头状瘤各类型之间也需要相互鉴别(见后述)。

1.炎症性乳头状增生(papillary hyperplasia)

是一种反应性组织增生,常见于佩戴义齿的患者腭部。通常无临床症状,病损黏膜呈红斑状、砾石状或乳头状。组织学表现为黏膜上皮乳头状增生,其中心由纤维组织支持。乳头表面覆以过度不全角化的复层鳞状上皮,上皮可呈假上皮瘤样增生,乳头中心为结缔组织,可表现为疏松水肿或致密胶原化,常见较多的慢性炎细胞浸润,主要是淋巴细胞和浆细胞。

2.纤维上皮息肉(fibroepithelialpolyp)

临床上,发生于舌尖的病变有时形成乳头-结节状而可能误诊为乳头状瘤。病变由致密、相对无血管和少细胞的纤维组织构成,粗大胶原纤维束的交错排列是其明显特点,并且与邻近正常组织之间无明显分界,表面覆盖一层复层鳞状上皮。

3.巨细胞纤维瘤(giant cell fibroma)

大部分发生于30岁以下的年轻人,女性较多见,好发于牙龈,舌、腭、颊和唇黏膜也是常见发生部位。约28%的病例表面呈乳头状或圆凸状,临床上常诊断为鳞状细胞乳头状瘤或寻常疣。组织学上,病变由排列疏松的血管纤维性结缔组织构成,含有体积较大、星形、双核或多核的成纤维细胞,常位于纤维结缔组织表层。被覆薄的角化鳞状上皮,上皮钉突细长,向下延伸。

4.疣状黄瘤(verruciform xanthoma)

多见于中老年人,平均年龄50岁。好发于牙龈和硬腭等咀嚼黏膜。病损临床表现为无痛、缓慢生长、界限清楚的斑块或结节,表面呈乳头状或颗粒状。临床上容易诊断为鳞状细胞乳头状瘤、寻常疣、尖锐湿疣、白斑等。组织学上,病变上皮常呈乳头瘤状增生,表层过度不全角化,致密的不全角化层常呈特征性橙色或桃红色,并延伸到上皮陷窝内形成角质囊肿。真皮乳头层内的结缔组织中可见大量的泡沫细胞聚集。

5.疣状增生(verrucous hyperplasia)

病变表现为高分化角化上皮完全呈外生性生长,较邻近的正常上皮表浅,缺乏向下的、超出邻近鳞状上皮黏膜上皮的钉突增生。可见明显的细胞学异型性。

6.乳头状鳞状细胞癌

与鳞状细胞乳头状瘤一样,以显著的乳头状生长为特点,乳头有纤细的纤维血管轴心,表面覆以明显恶性的鳞状细胞。可有间质浸润,但常较难确定。如未见间质侵袭,病变可称为乳头状异常增生、原位乳头状鳞状细胞癌或非浸润性乳头状鳞状细胞癌。

7.疣状癌

鳞状上皮呈疣状增生,伴有大量的角化物,上皮钉突呈球根状(杵状)突入间质内,呈推挤式生长。

二、寻常疣

【定义】

寻常疣(verruca vulgaris)是一种良性的、病毒诱导的鳞状上皮局灶性增殖,呈疣状或菜花状外观。多与HPV亚型2、4、40、57等相关。

【临床特征】

1.流行病学

多见于皮肤,口腔黏膜少见。好发年龄20～30岁,男性较女性稍多见,男女比例为3∶2。最好发部位包括唇、腭、舌前部和牙龈。

2.症状

多数患者无明显不适。病损表现为黏膜外生性肿块,表面呈乳头状、疣状或砾石状,可呈白色、粉红色,基底有蒂或无蒂(图2-1-3)。常迅速生长达最大直径5mm。常为单发,少数为多发或簇状。

3.治疗及预后

手术切除为治疗选择,切除后可能复发。部分病例尤其是儿童患者,病变可自然消退。

【病理变化】

1.大体特征

外生性乳头状或砾石状,基底有蒂或无蒂。

2.镜下特征

鳞状上皮呈外生性、乳头状增生,表面被覆厚的角化层,似“教堂尖顶”状。颗粒层明显,上皮钉突延长,边缘的上皮钉突向中心聚集弯曲呈抱球状(图2-1-4A)。在上皮表层(颗粒层和靠近颗粒层的棘层)常见大量的挖空细胞(图2-1-4B)。

【鉴别诊断】

1.鳞状细胞乳头状瘤

与鳞状细胞乳头状瘤相比,寻常疣有宽和扁平的基底,上皮钉突延长,边缘的上皮钉突向中心弯曲呈抱球状,广泛过度角化,似“教堂尖顶”状颗粒层明显,上皮表层常见大量的挖空细胞。

2.尖锐湿疣

与鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣相比,尖锐湿疣好发于成年人,常呈多发,病灶大。

三、多灶性上皮增生

【定义】

多灶性上皮增生(multifocal epithelial hyperplasia),又称为局灶性上皮增生(focal epithelial hyperplasia)、赫克病(Heck’s disease)等,是由HPV感染引起的良性鳞状上皮增殖,几乎只发生于口腔黏膜,大部分病例与HPV亚型13和32密切相关。

【临床特征】

1.流行病学

好发于儿童和青少年,成人少见。女性好发,男女比例为1∶5。最常见部位是唇、颊、舌缘等。下唇比上唇更多发。发生在颊黏膜的病变大部分位于咬合线沿线。腭部和口底黏膜很少受累,常发生于HIV阳性的患者。

2.症状

临床表现为多发、质软、扁平的丘疹,常聚集成簇,颜色常与正常黏膜相同(图2-1-5)。偶见病变表面呈乳头状改变。单个病变较小(0.3～1.0cm),分散且界限清晰,但这些病变常紧密地聚集以致整个病变区域呈现圆石或裂缝样外观。常无明显不适,多为偶然发现。

3.治疗及预后

首选治疗为手术切除,对于弥漫性病变,文献报道局部应用干扰素或咪喹莫特乳膏是有效的治疗方法。发生于儿童的病例可以自然消退。

【病理变化】

1.大体特征

黏膜表面多发、质软、扁平的丘疹,常聚集成簇,颜色常与正常黏膜相同,偶见病变表面呈乳头状改变。

2.镜下特征

上皮增生伴棘层增厚和表层不全角化,增厚的上皮向上延伸而不向下延伸到固有层,上皮钉突变宽,常汇合在一起,有时呈球棒状。表浅棘层细胞常见挖空细胞样改变(图2-1-6)。有时可见表层细胞细胞核呈有丝分裂样改变,称为有丝分裂样细胞(mitosoid cells)(图2-1-7)。固有层常较疏松,血管丰富,有不同程度淋巴细胞浸润。

【鉴别诊断】

多灶性上皮增生和尖锐湿疣都常表现为多发,但多灶性上皮增生病灶数目更多,累及部位更广泛;多灶性上皮增生好发于儿童和青少年,而尖锐湿疣好发于成年人。组织学上,尖锐湿疣无有丝分裂样细胞。

四、尖锐湿疣

【定义】

尖锐湿疣(condyloma acuminatum)是由HPV感染而引起的一种性传播疾病,口腔尖锐湿疣是肛门和生殖器部位尖锐湿疣的口腔表现。病变中常可检测到HPV亚型2、6、11、53、54等。

【临床特征】

1.流行病学

常见于成年人,男性多见,好发于唇、软腭及舌等。常通过性接触传播,口腔尖锐湿疣也可以是生殖器尖锐湿疣通过自体接种传播。发生在儿童的尖锐湿疣,可能与性侵犯有关。多发的病变提示患者可能有免疫缺陷。

2.症状

临床表现为无痛、界限清楚、宽基底的外生性结节,伴有短而圆钝的表面突起。病变表面粉红色,通常比鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣大,平均大小为1～1.5cm(图2-1-8)。可以是多发的,常呈串珠状。

3.治疗及预后

小的孤立性的病变多采取手术切除。复发常见。

【病理变化】

组织学表现与鳞状细胞乳头状瘤相似。鳞状上皮良性增生,伴有轻度角化的乳头状突起,这些突起比鳞状细胞乳头状瘤更圆钝、更宽,突起之间有充满角质的凹陷(图2-1-9A)。上皮钉突呈球根样、较短,钉突的长度均等,并不向内弯曲。挖空细胞比鳞状细胞乳头状瘤更常见(图2-1-9B)。病变中常可检测到HPV亚型2、6、11、16、18、53、54等(图2-1-10)。结缔组织常水肿,血管丰富,伴有不同程度的炎细胞浸润。

【鉴别诊断】

口腔尖锐湿疣常为多发,偶尔单发,单发的病变常需要与鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣鉴别,二者体积均比尖锐湿疣小,鳞状细胞乳头状瘤常有蒂。疣状黄瘤临床表现如大小、颜色可与尖锐湿疣相近,组织学特征(表层不全角化和固有层黄色瘤细胞)易与尖锐湿疣(有挖空细胞)鉴别。乳头状鳞状细胞癌好发于60～70岁患者,牙龈和牙槽嵴黏膜是最常见部位,而尖锐湿疣常见于20～30岁成年人,好发舌、唇等部位。组织学上,乳头状鳞状细胞癌乳头表面被覆明显恶性的鳞状细胞。

(杨邵东　陈新明)