第二节　口腔鳞状细胞癌及其亚型

一、普通鳞状细胞癌

【定义】

口腔鳞状细胞癌(oral squamous cell carcinoma)是一种发生于口腔被覆鳞状上皮、具有不同程度鳞状分化的恶性上皮性肿瘤,特征是形成角化珠和/或出现细胞间桥。

【临床特征】

1.流行病学

口腔鳞状细胞癌是口腔最常见的恶性肿瘤,约占所有口腔恶性肿瘤的90%。在中老年人群中发病率最高,其发病率随着地域的变化亦有不同。多发生于烟酒、槟榔嗜好者,男性更易受累。好发于舌、牙龈、颊、唇、口底、腭部等。

2.症状

临床表现变化大,很大程度上取决于肿瘤的部位和分期。早期多表现为非均质性白斑、红斑、糜烂或溃疡。多数表现为凹陷性溃疡性病变或蕈样肿块(图2-2-1)。许多患者在最初发现时已发生局部淋巴结转移。

3.治疗及预后

口腔鳞状细胞癌需手术切除,常辅以颈部淋巴结清扫术和放化疗。影响预后最重要的因素包括肿瘤大小、淋巴结转移和远处转移等。常规的组织学分级与临床转归相关性较差,与预后相关的组织学危险指征包括:游离性浸润、神经周围和血管淋巴管浸润、骨侵犯以及肿瘤深度。切除后手术标本的切缘检查可更好地反映局部复发的可能性,切缘黏膜存在重度异常增生与局部复发和再发肿瘤有关,颈部淋巴结包膜外浸润、两个或以上淋巴结转移以及Ⅳ和Ⅴ区颈部淋巴结受累均与较差的预后相关。

【病理变化】

1.大体特征

从轻微的灰白色黏膜增厚至大的溃疡性、平坦或蕈样肿块,切面灰白色、实性、界限不清(图2-2-2)。

2.镜下特征

浸润的巢状和条索状肿瘤细胞有不同程度的鳞状分化(粉红胞质、细胞间桥及角化珠形成)(图2-2-3A)。侵袭性生长是鳞状细胞癌的首要特征,侵袭表现为病变上皮不规则延伸通过基底膜到达上皮下结缔组织,可深达下层脂肪组织、肌肉或骨组织,并可能侵袭破坏血管、淋巴管(图2-2-3B)。常伴有间质纤维化及慢性炎症反应。

根据肿瘤的恶性程度、细胞和细胞核的多形性以及细胞分裂活性等,口腔鳞状细胞癌可分为高分化/Ⅰ级、中分化/Ⅱ级、低分化/Ⅲ级。高分化者与正常的鳞状上皮类似,角化明显,核分裂象少,非典型核分裂和多核细胞极少,胞核和细胞多形性不明显(图2-2-4A)。中分化则具有独特的核多形性和核分裂,包括非正常核分裂,角化不常见(图2-2-4B)。低分化鳞状细胞癌以不成熟的细胞为主,有大量的正常或不正常的核分裂,角化非常少(图2-2-4C)。角化在高或中分化鳞状细胞癌中均可出现,不能作为鳞状细胞癌分级的重要组织学标准。

口腔鳞状细胞癌组织学存在异质性(图2-2-4D),即同一病例的不同部分癌细胞的分化、异型性、增殖活性和浸润能力等有差异。

3.免疫组化

口腔鳞状细胞癌几乎都表达细胞角蛋白(CKs),包括AE1/AE3、34βE12,CKs 5,5/6,10,13,14,17,18和19,不表达CK7和CK20。鳞状细胞癌还表达EMA和p63。低分化的鳞状细胞癌可能表达vimentin,不表达淋巴标记物(LCA)、黑色素细胞标记物(S-100、HMB45、Melan-A)或其他间叶标记物(actins、desmin)。

【鉴别诊断】

鳞状细胞癌的诊断通常很明确。偶尔需与其他病变相鉴别,如假上皮瘤样增生、坏死性涎腺化生等。

1.假上皮瘤样增生(pseudoepitheliomatous hyperplasia)

是上皮的一种良性增生状态,由于炎症或肿瘤的刺激使被覆或邻近的鳞状上皮反应性过度增生,不规则延长的上皮脚深入到间质中,病变广泛甚至出现角化珠时看起来像浸润,尤其在横切面上,增生的上皮与表面上皮分离时似高分化鳞状细胞癌。但是增生的上皮细胞核质比不高,异型性不明显。

2.坏死性唾液腺化生(necrotizing sialometaplasia)

是一种累及小涎腺的良性自限性病变。典型的临床表现为腭部黏膜形成火山口样溃疡。病理特点为小涎腺腺泡的坏死伴有导管明显增生和鳞状化生,病变组织仍保存唾液腺的小叶状结构(图2-2-5A)。鳞状上皮巢外形规则,多呈圆形,而不具备浸润性鳞状细胞癌的不规则状(有细胞坏死,而无角化),鳞化的上皮细胞形态温和,核异型性小(图2-2-5B)。坏死性涎腺化生鳞状上皮巢周边常有残留的肌上皮细胞,可通过calponin和α-smooth muscle actin免疫标记。此外,坏死性唾液腺化生Ki-67指数低及p53常阴性或局灶阳性。

3.外生性生长的鳞状细胞癌

需要与疣状癌和乳头状鳞状细胞癌相鉴别。外生性鳞状细胞癌由一个广基的瘤体构成,缺乏显著分支状的纤维血管轴心,肿瘤细胞有异型性。疣状癌由厚的棒状乳头和具有明显角化、分化良好、呈钝性突入间质内的鳞状上皮构成,鳞状上皮缺乏一般恶性肿瘤的细胞学改变。乳头状鳞状细胞癌以显著的乳头状生长为特点,乳头有纤细的纤维血管轴心,表面被覆明显恶性的鳞状细胞。疣状癌侵袭是由宽大、粗钝的上皮钉突组成的推进式浸润缘在同一水平上浸润。许多乳头状鳞状细胞癌并无明显浸润,可能代表鳞状上皮原位癌的一种类型,但是这种癌性上皮明显增生往往形成一个大的临床病变,超出通常原位癌的概念。但是不管是疣状癌还是乳头状癌,如果有多灶的浸润性癌成分,它们与传统性鳞状细胞癌的区别只是学术性的,应该按传统性鳞状细胞癌进行分类和处理。

二、疣状癌

【定义】

疣状癌(verrucous carcinoma)是一种非转移性的高分化鳞状细胞癌的亚型,以外生性、疣状缓慢生长和边缘推压为特征。

【临床特征】

1.流行病学

好发于60岁以上老年人,吸烟、酗酒的男性居多。以下唇多见,颊、舌、牙龈、牙槽黏膜均可发生。

2.症状

病变开始时为边界清楚、细的白色角化斑块,迅速变厚,发展成钝的乳头状或疣状,表面突起(图2-2-6)。此肿瘤通常表现为宽的基底或者无蒂,一般无症状,不出现溃疡和出血。

3.治疗及预后

疣状癌以缓慢的局部侵袭性生长为特征,如不治疗,可引起局部广泛破坏。广泛地外科切除而不做颈清手术,5年无病存活率是80%～90%。单纯的疣状癌一般不转移。但疣状癌中可含有传统的鳞状细胞癌病灶,可称为杂交瘤。约1/5的疣状癌可与鳞状细胞癌共存,认识这种变异非常重要,这类杂交性肿瘤更易局部复发,甚至具有转移的潜能。

【病理变化】

1.大体特征

疣状癌境界清楚的广基的外生性疣状肿块,质较硬,棕褐色到白色(图2-2-7)。切面肿瘤与间质分界清楚。

2.镜下特征

疣状癌由分化良好、伴有明显角化的鳞状上皮和纤细的血管轴心构成。鳞状上皮呈疣状或乳头状增生,棘层细胞厚,表层角化明显,乳头间裂隙充满角质物。上皮钉突呈球根状(杵状)突入间质内,呈推挤性而非浸润性生长,基底膜一般完整而无浸润现象(图2-2-8A、B)。上皮钉突常见变性,可伴有上皮内脓肿形成(图2-2-8C)。鳞状上皮缺乏恶性的细胞学特征,形态上大于鳞状细胞癌的细胞,核分裂象少见且位于基底层。肿瘤邻近间质常有密集的淋巴细胞、浆细胞浸润(图2-2-8D)。周围的黏膜表现为从增生到疣状癌的渐进性过渡。癌周上皮下陷呈杯状包围在疣状癌的周边,是进行深部活检的理想部位。

【鉴别诊断】

1.鳞状上皮乳头状瘤

可发生过度角化,并具有较厚、棒状的乳头和较宽、无蒂的基底,但不表现向下方的基底细胞增生、推移,也缺乏累及下方固有层的膨胀性生长。

2.角化棘皮瘤

多发生于暴露于日光的唇部皮肤,口内病变极少见。病变以含中央角质栓的杯状结构为特征,基底部可表现类似疣状癌的粗钝边缘,但病变常伴有不规则舌状的假上皮瘤样增生,有些类似鳞状细胞癌。

3.假上皮瘤样增生

鳞状上皮反应性过度增生,不规则延长的上皮脚深入到间质中,病变广泛甚至出现角化珠时看起来像浸润,有别于疣状癌的宽钝、推进式边缘。

4.疣状增生(verrucous hyperplasia)

病变表现为高分化角化上皮完全呈外生性生长,较邻近的正常上皮表浅,缺乏向下、超出邻近鳞状上皮黏膜上皮的钉突增生。可见明显的细胞学异型性。仅依赖组织学和疣状癌鉴别通常很困难,需要病理医师与临床医师密切配合取较大的组织进行活检。

5.杂交瘤疣状癌

在总体疣状癌形态背景下,出现灶状分化较差的鳞状细胞癌区域。因为多达20%的疣状癌同时可伴有常规的鳞状细胞癌,多处取材全面观察是鉴别的关键。

6.外生性鳞状细胞癌

由一个广基的瘤体构成,缺乏显著的分支状纤维血管轴心,肿瘤细胞有异型性。

7.乳头状鳞状细胞癌

以显著的乳头状生长为特点,乳头有纤细的纤维血管轴心,表面覆以肿瘤性、不成熟的基底样或多形性细胞。肿瘤细胞具有显著异型性。可有间质浸润,但较难确定。

8.穿掘性癌/隧道癌

是高分化鳞状细胞癌的一种罕见亚型,病理表现为复层鳞状上皮增生,具有宽大的钉突,中央含角质以及含角质的隐窝,穿掘至深部组织中,细胞无明显恶性表现(图2-2-9)。

三、基底样鳞状细胞癌

【定义】

基底样鳞状细胞癌(basaloid squamous cell carcinoma)是一种侵袭性的、高级别的鳞状细胞癌的亚型,主要由基底样细胞成分构成,并伴有鳞状细胞分化。

【临床特征】

1.流行病学

多发于40～85岁的吸烟酗酒人群,男性好发。多发部位包括:喉、下咽、舌根及口底等。

2.症状

肿瘤生长迅速,表现为中央溃疡性肿块,伴黏膜下广泛硬结。80%的患者在诊断时伴有颈部淋巴结转移。

3.治疗及预后

手术是基底样鳞状细胞癌的主要治疗方式,由于其淋巴结转移率较高,即使临床或影像学上未检测到淋巴结肿大,也须行改良根治性颈淋巴清扫术。术后应辅以放化疗。基底样鳞状细胞癌侵袭性强,发展迅速,预后较普通鳞状细胞癌差。

【病理变化】

1.大体特征

无特征性的大体表现,与普通鳞状细胞癌难以区分。多为伴黏膜溃疡的质硬肿瘤,切面实性,灰白色,界限不清。可表现为息肉样肿物。

2.镜下特征

镜下有两种成分:基底样上皮细胞区和鳞状细胞分化区。基底样细胞小,核浓染,核仁不明显,胞质少,常排列成实性巢状、条索状、腺样或筛状,外周细胞常排列成栅栏状(图2-2-10A),明显的核分裂活性,肿瘤巢中央粉刺样坏死常见(图2-2-10B)。基底样细胞和细胞岛常常被黏液基质或基底膜样物质包围(图2-2-11),肿瘤内也可有PAS阳性的基底膜样物质充满的微囊。在基底细胞巢内可见少量鳞状分化灶,包括角化珠形成,单个细胞角化。基底样细胞区周边可混杂普通鳞状细胞癌成分,相互过渡或分离存在,但整个肿瘤应以基底样细胞成分为主(图2-2-12A)。肿瘤常伴有表面黏膜上皮异常增生或原位癌成分,有时可看到基底样细胞成分与表面异常增生上皮直接相移行(图2-2-12B)。

3.免疫组化

肿瘤细胞弥漫性表达CK5/6、34βE12、CK14、p63(图2-2-13A),少部分病例可局灶表达vimentin(点状)、S-100(图2-2-13B)、CD117,罕见表达α-SMA、calponin、Chromogranin A、Synaptophysin。p53常阳性表达,Ki-67指数高。肿瘤细胞不表达CK7。

【鉴别诊断】

1.神经内分泌小细胞癌

肿瘤由成片、条索、巢状排列的较一致的小细胞构成,细胞胞质少,核染色质细腻、细颗粒状,核分裂象多,缺乏鳞状细胞分化,可见菊形团,很少有明显的小叶状、筛孔状及假腺样结构,癌巢周边的瘤细胞不呈栅栏状排列(图2-2-14)。常见片状坏死,但不是粉刺状坏死。免疫组化示神经内分泌小细胞癌神经内分泌标记物如Chromogranin A、Synaptophysin等阳性,基底样鳞状细胞癌瘤细胞较少阳性。神经内分泌小细胞癌中,角蛋白CAM5.2常呈核周点状阳性,高分子量角蛋白常为阴性。

2.实性型腺样囊性癌

肿瘤细胞呈巢状或片状,细胞胞质少,核深染,可伴有中央坏死(图2-2-15)。无鳞状分化灶,不伴有表面上皮的异型增生或原位癌,细胞形态较温和,核分裂象少;有肌上皮成分,α-SMA、S-100蛋白阳性,p63常在瘤巢周边细胞阳性或散在阳性。

3.实性型基底细胞腺癌

常见于大涎腺,口内少见。肿瘤主要由两种细胞构成:一种细胞体积较小,细胞胞质少,细胞核深染,此种细胞常排列在肿瘤细胞团的周围;另一种细胞多角形,有的呈梭形,体积较大,有嗜伊红胞质,胞核染色较浅,此种细胞常排列在肿瘤细胞团中央(图2-2-16)。肿瘤细胞大小较一致,异型性不明显。可见鳞状化生,但一般不形成大片的鳞状细胞癌区,癌巢中央无粉刺状坏死。CK7阳性,vimentin、S-100亦可局灶阳性。

4.口咽部HPV阳性鳞状细胞癌

形态学上与基底样鳞状细胞癌相似,但免疫组化显示p16弥漫强阳性,或原位杂交或PCR检测高危型HPV病毒(HPV16/18)或E6/E7癌基因阳性。

四、梭形细胞鳞状细胞癌

【定义】

梭形细胞鳞状细胞癌(spindle cell squamous cell carcinoma)是鳞状细胞癌的一种变异型,是一种双相性肿瘤,由显著恶性梭形细胞和/或多形性细胞和原位或侵袭性的普通鳞状细胞癌成分构成。前者具有间叶样/肉瘤样形态,但为上皮来源,研究支持肿瘤为单克隆起源,间叶样/肉瘤样成分是由癌通过上皮-间叶转化(epithelialmesenchymal transition)衍化而来。

【临床特征】

1.流行病学

患者平均年龄65岁(范围30～95岁),好发于男性。头颈部梭形细胞鳞状细胞癌最常见部位是喉,其次为口腔。口腔内,舌、牙龈/牙槽黏膜、磨牙后区为好发部位。

2.症状

临床上,持续不愈合的溃疡、疼痛和感觉异常是主要症状。肿瘤生长迅速,易早期转移。

3.治疗及预后

外科手术切除,发生于口腔的梭形细胞鳞状细胞癌预后较普通鳞状细胞癌差。

【病理变化】

1.大体特征

主要表现为带蒂的息肉样肿块,表面黏膜常溃疡,少数表现为无蒂的结节样或菜花样肿块或内生性浸润性生长,平均大小约为2cm,切面质硬。

2.镜下特征

肿物具有组织学上的双相特点,即有鳞状上皮成分和恶性梭形细胞成分构成。梭形细胞成分常构成肿瘤的大部分,可排列成不同的形状,包括束状、丛状、席纹状或鱼刺状(图2-2-17)。瘤细胞呈肥胖的梭形,也可呈圆形或上皮样(图2-2-18),胞质分布在核两端,染色嗜酸性或嗜双色性。细胞核呈梭形,多形性常较明显,核深染,核分裂象包括病理性核分裂,易见。偶尔可见肿瘤性骨或软骨等化生灶。有时只见梭形细胞,可能被误认为是真的肉瘤。部分病例肿瘤细胞仅轻度异型性,与纤维母细胞形态相似。鳞状上皮成分少,可表现为上皮异常增生、原位癌或浸润性癌。浸润的鳞状细胞癌成分可能比较局限,需多切片才能显示出来。可见鳞状细胞癌成分与梭形细胞成分移行(图2-2-19A)。当鳞状成分不明显时,诊断需要有免疫组化或超微结构显示上皮分化的证据。由于经常伴有纤维素坏死的表面溃疡,异常增生的上皮或原位癌难以辨别(图2-2-19B)。

3.免疫组化

梭形细胞鳞状细胞癌可表达上皮和间叶标记物。但是不同的病例中梭形细胞的反应性不一样,约有30%的病例呈角蛋白阴性。最有用的上皮标记物为CKpan、CK34βE12(图2-2-20A)、CK1、CK18、EMA、p63(图2-2-20B)、p40等,波形蛋白呈一致性的阳性表达(图2-2-21A)。其他标记物,如muscle specific actin、desmin、S-100、α-SMA(图2-2-21B)、HHF-35、CK7、CK5/6、CK14、CK17呈不同程度表达。肿瘤不表达GFAP、CD34、myogenin、MyoD1、Chromogranin或HMB-45。

【鉴别诊断】

梭形细胞鳞状细胞癌的诊断具有挑战性,鉴别诊断包括任何梭形细胞病变。需要注意的是,发生于黏膜的任何恶性梭形细胞肿瘤首先都应考虑到梭形细胞鳞状细胞癌。

1.黏膜黑色素瘤

发生于口腔的黏膜黑色素瘤往往有上皮和梭形细胞形态,并可缺乏色素沉着(图2-2-22A),原位成分和适当的免疫组化染色有助于诊断。黑色素瘤表达S-100(图2-2-22B)、HMB45、Melan-A。

2.梭形细胞肌上皮癌

肌上皮癌有时主要由梭形细胞构成,但常可见少量其他形态的肿瘤性肌上皮细胞,如透明细胞、上皮样细胞、浆细胞样细胞。肿瘤细胞呈巢状或片状排列,常见大量黏液样基质或基底膜样物质。瘤细胞表达角蛋白及肌上皮标记物。

3.具有梭形细胞形态的软组织肿瘤

包括肉瘤(如低度恶性肌纤维母细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、恶性周围神经鞘瘤、血管肉瘤),良性或中间性间叶肿瘤(如结节性筋膜炎、肌纤维瘤、孤立性纤维瘤、炎性肌纤维母细胞性肿瘤等),反应性梭形细胞病变。梭形细胞鳞状细胞癌中,恶性鳞状上皮成分的存在是诊断的关键。但是有时,特别是在小活检时,由于表面溃疡而使得形态上仅表现为完全由梭形细胞构成。此时就需要找到梭形细胞上皮分化的证据。由于不同的病例中梭形细胞的反应性不一样,因此最好联合运用多种上皮标记物,如CK AE1AE3、CK1、CK18、EMA、p63等。需要注意的是,阳性的上皮性标记物可帮助确定梭形细胞鳞状细胞癌的诊断,但是阴性时也不能完全排除梭形细胞鳞状细胞癌的诊断,尤其在伴有相应临床表现时。另一方面,上皮标记物包括角蛋白、EMA和p63都可能在一些软组织肿瘤中呈阳性表达。因此,正确的诊断需要细心的形态评估、免疫组化的合理使用及判读并结合临床。

五、乳头状鳞状细胞癌

【定义】

乳头状鳞状细胞癌(papillary squamous cell carcinoma)是一种少见的亚型,以外生性乳头状生长和预后良好为特征。

【临床特征】

1.流行病学

好发于60～70岁男性患者,口腔内、牙龈和牙槽嵴黏膜是最多见部位,其次为颊、腭、舌和下唇等。

2.症状

外生性乳头状肿块,可伴表面黏膜溃疡。

3.治疗及预后

手术治疗为首选治疗。5年生存率70%左右。肿瘤可以转移至局部淋巴结,但很少有远处转移。虽然报道结果不一,但乳头状鳞状细胞癌的患者预后一般要比鳞状细胞癌患者好。

【病理变化】

1.大体特征

表现为柔软、质脆、外生性、息肉样肿物,常发自于一个较细的蒂,但也有广基性的病变。

2.镜下特征

肿瘤以显著的乳头状生长为特点,乳头状结构呈细指状,中央为纤细的纤维血管轴心(图2-2-23A)。乳头表面覆以肿瘤性的不成熟鳞状上皮,表层角化少或缺乏,呈基底细胞样。也可覆以角化性的多形性上皮,类似高级别角化型上皮异常增生。肿瘤基底部可有或无间质侵袭,间质侵袭由单个或多个癌巢构成(图2-2-23B)。如未见间质侵袭,病变可称为乳头状异常增生、原位乳头状鳞状细胞癌或非浸润性乳头状鳞状细胞癌。在肿瘤-间质界面常有致密的淋巴浆细胞浸润,而乳头内炎症细胞很少。

【鉴别诊断】

1.外生性鳞状细胞癌

鉴别较困难,外生性鳞状细胞癌常由一个广基的瘤体构成,缺乏显著的分支状纤维血管轴心。乳头状鳞状细胞癌的蒂比外生性鳞状细胞癌更好界定。

2.鳞状细胞乳头状瘤

鳞状上皮分化好,细胞形态温和,异型性不明显。乳头状鳞状细胞癌的肿瘤细胞具有显著的细胞异型性,可有间质浸润。

3.疣状癌

鳞状上皮呈疣状增生,伴有大量的角化物,缺乏恶性的细胞学特征,基底部呈推挤式生长。

六、腺鳞癌

【定义】

腺鳞癌(adenosquamous carcinoma)是少见的鳞状细胞癌的组织病理学亚型,特征是由鳞状细胞癌和真性腺癌两种成分构成。

【临床特征】

腺鳞癌好发于男性,多发生于40～70岁患者。治疗选择手术治疗和放化疗。据报道,腺鳞癌比鳞状细胞癌更具有侵袭性,且75%的患者有局部淋巴结转移,25%的患者有远处转移,5年生存率15%～25%。

【病理变化】

1.大体特征

边界不清的黏膜硬结,常有溃疡形成,也可表现为外生性或息肉样肿块。

2.镜下特征

主要特征是肿瘤含鳞状细胞癌和真的腺癌两种成分(图2-2-24A)。两种成分可能出现在很接近的区域,但二者倾向于分界清楚,不像黏液表皮样癌那样相互融合。鳞状细胞癌成分可为原位癌或侵袭性癌,分化可从好到差。腺癌成分多见于肿瘤的深部,可呈管状、腺泡样或腺样结构(图2-2-24B),可见典型的黏液生成,黏液可在腺腔中,也可在细胞内而表现为印戒细胞,但黏液细胞并非诊断的必要条件。两种癌均常见核分裂象、坏死和周围组织,包括周围神经浸润。

3.免疫组化

鳞状细胞癌和腺癌成分都表达高分子量角蛋白,腺管成分表达EMA和CK7(图2-2-25),CK20阴性。

【鉴别诊断】

1.鳞状细胞癌侵及腺管

残留的腺体分叶结构及缺乏明显的异型性可与腺鳞状细胞癌鉴别。

2.黏液表皮样癌

缺乏表面黏膜成分(异常增生、原位癌),常有中间细胞,一般无真正的鳞状细胞癌分化及两种明显不同的癌成分。

3.棘层松解性鳞状细胞癌

没有真的腺管形成,黏液染色阴性。

七、棘层松解性鳞状细胞癌

【定义】

棘层松解性鳞状细胞癌(acantholytic squamous cell carcinoma),又称腺样鳞状细胞癌(adenoid squamous cell carcinoma),是鳞状细胞癌的一种少见组织病理学亚型,特征是肿瘤细胞棘层松解,形成假性腔隙和假性腺管分化的表现。

【临床特征】

最好发于头颈部皮肤。口腔内罕见,最常见部位为牙龈、舌、口底黏膜等,男性多发,平均年龄60岁左右。其症状、治疗和预后与普通鳞状细胞癌相似。也有部分学者认为其侵袭性较普通鳞状细胞癌更强。

【病理变化】

肿瘤由鳞状细胞癌构成,常为中分化,但在癌巢内有灶状的棘层松解,形成腺管样分化的外观(图2-2-26)。假性腔隙内常有松解的棘层细胞和角化不良的细胞,或细胞碎片,或形成空隙。常位于肿瘤深部。肿瘤中没有真的腺管分化和产生黏液的证据,可见透明细胞或梭形细胞。间质纤维结缔组织常增生,有淋巴浆细胞样反应。假血管性鳞状细胞癌(血管肉瘤样鳞状细胞癌、假血管腺样鳞状细胞癌)是棘层松解性鳞状细胞癌的一种亚型,因棘层过度松解形成融合的腔隙和管道,腔隙内有红细胞和中性粒细胞,肿瘤细胞呈上皮样或梭形,细胞常无明显角化及细胞间桥,细胞呈乳头样或靴钉样向裂隙内突出,形成血管肉瘤样外观(图2-2-27)。

免疫组化特征为棘层松解性鳞状细胞癌和假血管性鳞状细胞癌表达上皮细胞标记物如CK(图2-2-28A)、EMA、p63(图2-2-28B)等,可表达vimentin。

【鉴别诊断】

1.棘层松解性鳞状细胞癌

需与腺鳞癌、腺样囊性癌和黏液表皮样癌鉴别,棘层松解性鳞状细胞癌没有真的腺管形成,黏液染色阴性。

2.血管肉瘤

假血管性鳞状细胞癌表达上皮细胞标记物如CKs、EMA、p63等,不表达血管内皮标记物如CD34、CD31和FⅧ。注意不能单用CKs来鉴别,大约1/3血管肉瘤病例表达CKs,尤其是上皮型血管肉瘤。

八、淋巴上皮癌

【定义】

淋巴上皮癌(lymphoepithelial carcinoma),又称为淋巴上皮瘤样癌,是鳞状细胞癌的一种罕见组织学亚型,形态学类似于非角化性鼻咽癌的未分化亚型。

【临床特征】

淋巴上皮癌罕见发生于口腔,好发于中老年患者,平均年龄55岁。男性多见。可发生于腭部、唇、颊、口底、磨牙后区等。常表现为溃疡性肿块,就诊时70%的病例有颈部淋巴结转移。治疗通常选择手术切除,对放疗十分敏感,手术后可辅助放疗。预后较好。

【病理变化】

肿瘤由不规则巢状、岛状、片状、条索状或单个细胞构成,混杂淋巴细胞和浆细胞(图2-2-29A)。肿瘤细胞大,边界不清楚,常形成合体细胞样。瘤细胞含淡染的嗜酸性胞质,细胞核呈椭圆形、空泡状,核仁明显(图2-2-29B)。有时部分肿瘤细胞呈梭形。核分裂和坏死易见。局部鳞状化生偶见。癌巢和间质内有丰富的淋巴细胞和浆细胞浸润,间质内常伴有反应性淋巴滤泡。淋巴样成分特别明显时,可使肿瘤上皮不容易识别。

免疫组化特点为肿瘤细胞PanCK、EMA、CK5/6、p63、p40阳性(图2-2-30A),可清楚显示肿瘤上皮成分。CK7灶性阳性或阴性,CK20阴性,肌上皮标记物如S-100、α-SMA等阴性。EBER(图2-2-30B)常阳性。

【鉴别诊断】

1.转移性未分化癌

需结合临床病史和检查。口腔淋巴上皮癌与鼻咽癌(更常见)在形态学上不能区别,因此在确定口腔原发淋巴上皮癌之前应彻底检查鼻咽部并做活检。

2.口腔黏膜来源的淋巴上皮癌

与小唾液腺来源的淋巴上皮癌难以区分,后者与小唾液腺关系密切,而被覆黏膜上皮无异常。

3.有时需与淋巴瘤或肉瘤鉴别

免疫组化染色对于鉴别诊断很重要。上皮标记物如角蛋白、p63、p40等可清楚显示淋巴上皮癌的上皮成分。

(杨邵东　陈新明)