第六十五章　眼科手术麻醉

传统眼科手术主要由眼科医师实施，随着现代科技手段的应用，眼科手术更加精准，且治疗范围不断拓展。技术的进步伴随着观念的更新，患者不仅需要眼科手术中镇痛，还不断追求安全、舒适、加速术后恢复。麻醉学科的发展顺应了这一趋势，以其特有的技术优势广泛运用到眼科手术和检查治疗中。

眼科手术麻醉并非过去所认为的手术小、部位局限、出血少、麻醉简单、对全身影响小、风险低。眼科手术患者年龄跨度大，手术种类繁多，不同类型的手术对麻醉的要求也不同。

第一节　相关眼解剖

眼球为一椭圆形球体，眼球壁外层前1/6为角膜，其余5/6为致密胶原纤维和弹性纤维构成的巩膜。眼球壁中层为葡萄膜，包括虹膜、睫状体和脉络膜。虹膜位于最前部，其中间形成瞳孔。睫状体前接虹膜根部，后续脉络膜，由睫状冠和睫状环组成，前者分泌房水，后者为玻璃体和视网膜手术外科入路。眼球壁内层为视网膜，其视轴正对终点为黄斑区，为视觉敏感特殊区域。

眼肌：支配眼球的四条主要肌肉为上直肌、下直肌、内直肌、外直肌，分别连接到眼球表面赤道相应部位。一条肌肉内筋膜将它们在边缘连接起来，谓之圆锥体。球后阻滞即是将药物注射到圆锥体内。

眼的血供：供给眼球的血液来自颈内动脉分支-眼动脉。眼静脉血经上、下眼静脉回流到海绵窦。脉络膜富含血管，主要供应视网膜。

眼部神经：眼神经是三叉神经最小分支，分为鼻睫神经、泪腺神经和额神经。支配眼睛的主要神经，分为睫状长神经和睫状短神经，含有感觉、交感和副交感纤维。睫状长神经和睫状短神经形成神经丛，支配虹膜、睫状体、巩膜和角膜的知觉，以及瞳孔开大肌、瞳孔括约肌和睫状肌的运动。动眼神经支配上直肌、下直肌、内直肌和下斜肌。展神经支配外直肌。滑车神经支配上斜肌。面神经支配眼轮匝肌，该肌肉形成眨眼动作。

第二节　眼科手术麻醉相关问题

一、眼内压与麻醉

眼内压（intraocular pressure，IOP）是眼内容物对眼球壁施加的均衡压力，简称眼压。正常值为1.33～2.8kPa（10～21mmHg），高于 22mmHg 视为异常。眼球内容物包括房水、晶状体、玻璃体、血液。晶状体和玻璃体相对稳定，IOP的波动变化主要受房水和血液的影响。其中房水的形成和排出对IOP的影响起着重要作用。

房水总容量0.3ml左右，由后房内睫状体中睫状突产生，进入后房后经瞳孔流入前房，再经虹膜角间隙进入Schlemm管，然后流入巩膜外静脉，排入到海绵窦或静脉系统，最终回流到上腔静脉和右心房。房水产生量增加，或排出通道受阻均导致房水的蓄积而使IOP升高。

正常情况下，40岁以上者IOP略高于40岁以下者，但无性别差异。两眼IOP差最高限在0.4kPa（3mmHg）以内，IOP随脉搏和呼吸的波动亦在0.4kPa以内。IOP随着昼夜而变化，清醒时略高。IOP昼夜差 ＜5mmHg为正常，＞8mmHg者为病理性眼压。IOP对于维持眼球形态、眼内液体循环和晶状体代谢起着重要作用。术中IOP急剧升高将影响眼内血供，且有发生眼内容物脱出、压迫视神经的危险，严重者导致永久性的视力丧失。IOP已经升高的患者，尤其是老年人患青光眼的风险增高，术中进一步的增高可导致急性青光眼。

麻醉和手术中对IOP的影响多为一过性，主要因素为：①眼球外部受压，如眼轮匝肌收缩、眼外肌张力增加、眼静脉充血、眶内肿瘤等；②巩膜张力增加；③眼内容物改变（晶状体、玻璃体、血液、房水）。其中，房水循环、眼脉络膜血容量变化、中心静脉压、眼外肌张力与麻醉和手术的相关性最大。

（一）麻醉药对IOP的影响

麻醉药和肌松药可以通过三种方式使IOP升高：①改变房水生成或改变眼内血容量；②影响眼外肌或眼内血管平滑肌张力；③影响中枢神经系统（尤其是间脑）对眼外肌张力的调节。

1.氯胺酮

尽管多数人认为氯胺酮会增加IOP，但争议始终存在。氯胺酮升高IOP的可能机制涉及：①通过兴奋交感神经中枢影响房水的生成和流出；②通过升高血压（特别是静脉压）影响房水流出；③增加骨骼肌张力，提高眼肌紧张度，导致巩膜静脉压升高而致房水外流阻力增加；④通过升高颅内压阻断静脉回流，对房水形成与排出产生影响。因此，有人认为氯胺酮升高IOP与其升高血压、增加脑血流量和眼外肌张力或与高碳酸血症有关，而并非氯胺酮对IOP的直接作用。

对于氯胺酮对IOP的影响，不同观察结果差异较大。这与剂量、给药途径、术前用药和不同的眼压测量方法有关。小儿肌内注射6mg/kg的氯胺酮可引起IOP的小幅度上升，3mg/kg则对IOP影响很小。静脉注射氯胺酮升高IOP的作用持续时间与镇痛时间一致，15分钟达峰值，30分钟后恢复到注药前水平。也有报道2mg/kg氯胺酮静脉给予成年人并未明显升高IOP。

2.静脉麻醉药

丙泊酚除本身具有直接降低IOP作用外，其间接作用主要通过对血流动力学的作用而影响眼内血流的变化。丙泊酚引起静脉压下降使眼内血液外流阻力降低，同时，抑制插管所致的呛咳和躁动等引起IOP升高的刺激因素。丙泊酚诱导后IOP降低，尽管随后的气管插管刺激可能导致IOP高于麻醉前，但丙泊酚抑制IOP升高的程度，且很快使IOP恢复至正常或低于正常水平。丙泊酚对IOP已经升高的患者，降低IOP的效果更明显。依托咪酯同样可通过对静脉压的作用而产生降低IOP的效果，但程度明显低于丙泊酚。依托咪酯如出现全身性肌阵挛，则有可能引起IOP增高。苯二氮类药物引起瞳孔扩大，使闭角型青光眼房水流出道受阻而升高IOP，但小剂量并不增加IOP甚至可降低IOP。咪达唑仑降低IOP的作用与丙泊酚相似，但弱于丙泊酚。

3.吸入麻醉药

吸入麻醉药可引起剂量依赖性的IOP降低，可能的机制涉及间脑中枢神经系统的抑制，房水生成的减少，流出的增加，改善房水循环及松弛眼外肌等。

4.神经肌肉阻滞剂

非去极化肌松药被认为具有降低IOP的作用，其主要机制是通过松弛眼外肌而实现的。但如果呼吸肌麻痹伴随肺泡低通气，则可继发眼压升高。

尽管临床观察并不一致，但多数人认可去极化肌松药氯琥珀胆碱具有升高IOP的作用。氯琥珀胆碱作用开始时可致眼外肌收缩，使眼内压急剧升高。静脉使用后1分钟IOP上升的平均值为8mmHg，通常情况下7分钟恢复到基础值。氯琥珀胆碱升高IOP是多因素的综合效果，包括睫状肌的麻痹使前房角加深和流出阻力增加、眼外肌强直收缩、脉络膜血管扩张、眼眶平滑肌松弛。也有报道认为眼外肌的收缩并不是造成眼内压升高的原因。氯琥珀胆碱引起的IOP升高，加上随后气管插管操作对IOP的影响，使眼科手术（特别是眼球开放的手术）风险增高。为此，人们尝试了许多方法预防或减轻氯琥珀胆碱升高IOP的作用。预先给予小剂量非去极化肌松药预防氯琥珀胆碱升高IOP效果，但结果不一。Miller报道，预先给予小剂量加拉明或右旋筒箭毒碱可以预防氯琥珀胆碱的升高IOP作用。然而，当使用更敏感的眼压张力计时，并没有得到相似的结果。静脉预防性给予1～2mg/kg利多卡因可减轻置入喉镜的血流动力学反应，但不能可靠地预防氯琥珀胆碱和插管引起的高眼压反应。有报道，0.4μg/kg右美托咪定可以预防氯琥珀胆碱和气管插管导致的IOP升高。

5.α2肾上腺素能激动剂

α2肾上腺素能激动剂因其降低眼压的特性而有利于在眼科手术中应用。右美托咪定对平均眼压有较好的控制作用。在快速序贯插管的患者中，0.5μg/kg的右美托咪定预给药，可减轻全身麻醉患者琥珀胆碱引起的眼压升高。右美托咪定对眼压的影响可能是由于血管收缩对睫状体传入血管的直接影响，从而导致房水生成减少。此外，右美托咪定还可增加房水的引流，这与其介导的交感性血管运动张力降低有关。

6.其他用药

麻醉性镇痛药通过促进房水外流降低IOP。局部麻醉剂行眼表面麻醉时，对IOP的影响因药物不同可能有所差异。动物实验表明，布比卡因和利多卡因对IOP影响较小，丁卡因和丙美卡因可降低IOP。

（二）麻醉操作与管理对IOP的影响

麻醉操作和管理与IOP的关系密切，主要的相关因素包括：眼内血容量、血管内压力、通气、体温、气道相关操作等。

高碳酸血症引起脉络膜小动脉收缩，低碳酸血症则扩张脉络膜小动脉，由此影响眼内容积和压力变化。但血中二氧化碳分压在正常范围内变化对IOP影响不大。过度通气降低IOP，窒息、高碳酸血症和低通气可引起IOP升高。

动脉压改变对IOP的影响较小，但收缩压过低可降低IOP，动脉压过高可增加脉络膜血流量而增高IOP。与动脉压相比，静脉压力的变化对IOP的影响更加显著。静脉压力增加阻碍了房水经Schlemm管流入静脉系统，由此明显增加IOP。手术麻醉中由于血容量或静脉压力的增加引起的IOP上升通常是一过性的。这一现象常由咳嗽、屏气、呕吐等因素诱发。

对呼吸道操作（喉镜暴露、气管插管、拔管、气道内吸引等）会引起血压升高，并通过眼血管灌注压升高而致IOP升高，青光眼患者尤其明显。喉部神经阻滞虽然可以减少插管时的血压反应但不能抑制IOP的增加。头低脚高位、颈部过紧的包扎都可以增加眼内血流量，减少房水回流，IOP增高。面罩压迫、手术操作等压迫眼球时可引起IOP升高。既往认为低体温增加了房水的黏度继而使IOP升高。但低体温还可以减少房水的生成导致IOP下降。围手术期体液正平衡可能影响IOP。急性液体超负荷可引起IOP升高，血浆渗透压降低也引起IOP升高。

二、眼心反射与麻醉

1908 年 Bernard Aschner和 Guiseppe Dagnini首先描述了眼心反射（oculo cardiac reflex，OCR）。OCR最常见的表现为窦性心动过缓，也可能出现其他多种的心律失常，如期前收缩、二联律、房室传导阻滞和心室纤维颤动，甚至可引起心肌收缩无力、心搏骤停。一般认为心率下降20%以上为典型的OCR。

OCR的诱发因素有：牵拉眼外肌、压迫眼球、眶内加压操作。牵拉眼肌较压迫眼球更易诱发OCR，以内直肌最明显。OCR的感受器为眼球和球后组织，反射的传入支为三叉神经的睫状长、短神经，传出支为迷走神经的心支和心内神经节。OCR还可能涉及体液性因子的参与。儿童OCR的发生率较高，特别是小儿斜视手术，发生率40%～93%。视网膜手术、眶内手术及眼球摘除术也时有发生。

部分患者有所谓“眼心反射倾向性”，对所有迷走神经刺激会发生强烈心血管反应。OCR随年龄增长有减缓的趋势，麻醉方法对OCR影响较年龄更重要。与局部麻醉比较，全身麻醉更易发生OCR。首次刺激引起的OCR最显著，且刺激强度越大，越易发生。患者焦虑不安、麻醉过浅、缺氧、高碳酸血症以及应用拟胆碱药增加迷走神经张力时，容易持续发生或反复出现OCR。

有报道许多方法可用于预防和缓解OCR，但均非持续有效。手术30分钟内静脉给予阿托品可降低OCR的发生率，但阿托品的剂量不同、给药的时间不同均可能影响其发挥降低OCR的效果。另外，预先静脉给予阿托品可能产生比OCR更严重和难处理的心律失常。肌内注射阿托品和格隆溴铵对预防OCR效果不确定。尽管球后阻滞可通过阻断反射的传入支而抑制OCR引起的心律失常，但这种方法本身也可能直接导致OCR，甚至引起视神经损伤、球后出血等并发症。术中维持有效通气量、保持正常血CO2浓度、轻轻按摩眼外肌、轻柔地牵拉眼外肌有助于降低OCR的发生率和严重程度。滑车下神经阻滞对于预防OCR效果较为确实。

当出现OCR时应首先暂停手术操作，通常心率和节律会在20秒内恢复正常，同时判断并调整麻醉深度和通气状态。重复手术操作后心动过缓的发生越来越少，可能是由于反射弧出现了疲劳。如OCR引起严重的心律失常或持续存在，应静脉给予阿托品，伴低血压者应加用血管收缩药。

三、眼与全身性疾病

某些全身性疾病会首先表现在眼部，常以眼科疾病而就医。如脑瘤的阵发性视物不清，眼肌型重症肌无力的眼睑下垂，血液病的结膜出血。5年以上的糖尿病患者可出现糖尿病眼底病变或白内障。

与晶状体疾病有关的综合征：马方综合征为遗传性多器官结缔组织异常综合征，眼部表现常见为晶体半脱位或脱位；心脏可能伴有瓣膜缺损和胸主动脉瘤；骨骼肌的异常可能导致脊柱后侧凸。高半胱氨酸尿为氨基酸代谢异常，表现为晶状体、骨骼肌异常和心血管疾病三联症。术前应评估血小板功能，全身麻醉时警惕血栓综合征、高胰岛素血症和低血糖。Alport综合征为眼-耳-肾综合征，伴家族性遗传肾炎。男性患者预后差，常死于进行性肾衰竭。

与先天性白内障有关的以糖代谢障碍和氨基酸代谢障碍多见，如半乳糖血症、酪氨酸血症、同型胱氨酸尿症。

斜视常伴其他畸形，特别警惕家族性肌肉系统异常，评估有无恶性高热倾向。类重症肌无力与重症肌无力症状相似，其对非去极化肌松药敏感，用抗胆碱酯酶药无效。

有些疾病虽然发病率低，但病情复杂，麻醉和手术风险大。麻醉风险主要为潜在的困难气道、严重的心血管疾病和其他脏器功能障碍。

四、眼科用药的全身作用

围手术期眼科用药全身作用主要为：①局部用药吸收后引起全身不良反应；②吸收后导致的药物毒性反应；③药物本身的不良反应。对年老体弱者和小儿，眼科局部用药吸收后易致药物过量中毒。控制眼科局部用药浓度与总量，以及眼内给药后压迫内眦1～2分钟，防止药液经鼻泪管流入鼻腔而吸收，可减轻吸收所引起的不良反应。

阿托品：眼局部应用1%阿托品用于扩大瞳孔和睫状肌麻痹。全身反应为心动过速、面色潮红、口渴、皮肤干燥和烦躁不安。

乙酰胆碱：乙酰胆碱注入前房使瞳孔缩小，有时用于晶体摘除后的缩瞳。局部使用可导致心动过缓、低血压、唾液分泌增加和支气管分泌物增多及支气管痉挛。

胆碱酯酶抑制剂：二乙氧膦酰硫胆碱，也称碘依可酯，属于长效抗胆碱类缩瞳药，停药4～6周后胆碱酯酶活性才能恢复。碘依可酯用于其他药物难治的青光眼以及一些儿童的调节性内斜视。滴眼后如吸收入体内可以延长氯琥珀胆碱的作用时间，导致使用常规剂量的氯琥珀胆碱后呼吸抑制时间延长。过量吸收还可出现恶心、呕吐、急性痉挛性腹痛，甚至支气管痉挛以及延长酯类局部麻醉药的代谢，易发生毒性反应。

环戊醇胺酯（mydriacyl）：是广泛使用的短效散瞳药，可引起中枢神经系统不良反应，表现为一过性的头晕、幻觉、发声困难、定向力障碍、运动失调等精神神经症状。使用2%的溶液时中枢神经系统功能异常更易出现，儿童建议使用0.5%～1.0%的溶液。

肾上腺素：2%肾上腺素局部应用可减少房水分泌，增加房水排出，降低开角型青光眼患者的眼内压。肾上腺素可以有效地散瞳和减轻毛细血管的充血。眼局部应用肾上腺素作用大约维持15分钟左右。局部使用全身反应并非常见，但也曾出现严重高血压，头痛，心动过速和震颤的报道。对伴有冠心病高血压患者，应慎用。儿童对肾上腺素过量滴眼更为敏感且容易出现严重的不良反应。

去氧肾上腺素：眼局部应用使瞳孔扩大，减轻毛细血管充血，减少出血。但药物迅速吸收后对高血压和冠心病患者不利，表现为心悸、紧张、头痛、恶心呕吐、严重高血压；也可出现反射性心动过缓，甚至蛛网膜下腔出血。浓度控制在2.5%以下较为安全。

噻吗洛尔：又称噻吗心安（Timolo），属于非选择性的β肾上腺素能受体阻滞药，是治疗青光眼的常用药。近年又推出以凝胶为基质的长效噻吗洛尔滴眼剂。其局部不良反应并不明显，但对全身影响必须重视。噻吗洛尔经全身吸收后可引起阿托品难以对抗的心动过缓、支气管痉挛和充血性心衰。伴有阻塞性肺部疾患者、充血性心衰或Ⅰ度以上的房室传导阻滞的患者应慎用。此外，噻吗洛尔还可加重重症肌无力，导致新生儿和婴儿术后呼吸抑制。噻吗洛尔对糖、脂肪代谢也有一定影响，因此伴有糖尿病酸中毒的患者使用时也要慎重。

美托洛尔属于选择性β1受体阻滞药，是一种新型的抗青光眼药物，对眼部作用更具特异性和选择性，对全身影响更轻微。虽然倍他洛尔对于伴有阻塞性肺部疾病患者的影响较小，但对于有限制性通气障碍的患者也应谨慎使用，也禁用于窦性心动过缓，充血性心衰，Ⅰ度以上房室传导阻滞，心源性休克的患者。对于同时口服β受体阻滞剂者，应注意累加效应导致不良反应加剧。

环丙甲氧心安：是β1受体阻滞药，其全身作用小，但禁用于窦性心动过缓、充血性心衰、Ⅱ度房室传导阻滞、心源性休克和阻塞性肺疾患。

毛果芸香碱：毛果芸香碱滴眼剂是一种具有直接作用的拟胆碱药物，是治疗青光眼的常用药物。由于刺激副交感神经，可能引起恶心、呕吐、腹泻、发汗、心动过缓、记忆力障碍等全身反应。

甘露醇：通过高渗性利尿作用可降低眼压，作用持续5～6小时。快速大量的输入甘露醇可引起严重的全身反应，包括电解质紊乱，高血压或低血压，充血性心力衰竭，肺水肿，肾衰，心肌缺血和少见的过敏反应。因此，在输入甘露醇前应谨慎评估患者的肾脏和心血管功能状态。

乙酰唑胺：长期服用乙酰唑胺以降低青光眼患者的眼压。该药作用于肾小管的碳酸酐酶抑制剂，可引起低钾、低钠和代谢性酸中毒。对于有明显肝、肾功能异常或钠、钾异常的患者应视为禁忌。严重的电解质紊乱在全身麻醉下可能触发严重的心律失常，围手术期应注意纠正。偶尔可触发过敏反应、渗出性多形红斑和骨髓抑制。

五、气道问题

眼科手术时患者头面部被无菌单覆盖，且麻醉科医师远离患者头部，给气道管理带来不便。许多先天性畸形和综合征均伴有明显的困难气道征象，如Pirre-Robin综合征，Down综合征、黏多糖综合征等。还应特别关注小儿是否具有如下问题：鼾症、睡眠呼吸暂停、嗜睡症、声音嘶哑和既往面颈部手术或放射治疗史等。

六、眼科手术麻醉要求

不同的眼科手术对麻醉要求的侧重点不同。外眼手术麻醉的重点在于完善的镇痛、预防眼心反射；内眼手术则应精确控制眼内压和严格制动。

1.眼科手术须完善的镇痛，术中保证一定的麻醉深度。

2.眼科手术精细，常在显微镜下实施，术中须保证患者头部绝对制动，眼球应固定中央位置。

3.有效控制呼吸道，特别是术中保留自主呼吸时，须确保通气和氧供。

4.有效预防和控制OCR，维持IOP的稳定。

5.平稳诱导，保持围手术期血流动力学的稳定。

6.有效预防或降低术后呼吸抑制、剧烈疼痛、恶心呕吐等并发症。

第三节　眼科麻醉术前评估及准备

小儿可能伴有一些先天性或代谢性疾病。老年患者眼调节功能、晶状体、玻璃体、视网膜等均呈现退化趋势，加上高血压、糖尿病、动脉硬化的全身疾病，老年患者需要手术治疗眼病的比例越来越高。麻醉前应谨慎评估重要脏器功能受损程度，并与眼科医师共同权衡手术和全身生命安全之间的利弊与轻重缓急。

一、了解病史

小儿应了解是否有遗传性的各种综合征，应对这些伴随疾病的病理生理有所了解。Pierre-Robin综合征、唐氏综合征、黏多糖综合征等需对气道进行评估；Pierre-Robin综合征还应了解心脏和甲状腺功能。婴幼儿需评估其营养发育状况，以及是否存在感染、贫血、容量不足等病史。

老年人应关注其是否并存心脑血管疾病、慢性肺部疾患和肝肾功能。一些老年人常有精神障碍，需评估其合作程度。

二、了解全身用药情况

患者近期使用的眼科局部或全身用药都可能对麻醉产生影响，充分估计这些药的药理特性和可能发生的药物相互作用，并在住院期间进行适当调整，以确定术前是否要继续使用或停用。老年患者由于冠心病或其他心血管疾病正在接受抗血小板或抗凝治疗。这些患者有很大的围手术期出血的风险，包括球后出血，眶周出血，玻璃体积血和前房积血。传统上，在术前一段时间需要停止使用抗血小板或抗凝药，但这将增加心肌缺血或栓塞等不良事件的风险，术前应权衡利弊，并签署知情同意书。常用的利尿药、β受体阻滞药、胰岛素、皮质激素类药、降压药、降糖药及强心药等，与术中使用药物都可能产生相互作用，应了解清楚。

三、心理干预

眼科手术的患者术前多存在一定程度的视力障碍加之对手术效果的担心，常使该手术患者的焦虑程度高于其他手术。不良心理反应，会导致机体产生一系列负面的生理应激反应，甚至会影响麻醉与手术效果。

心理干预就是通过安慰、教育和支持帮助，减轻患者及其家属的心理负担，使患者更好的适应手术，更平稳度过整个围手术期。在术前访视时，麻醉科医师应与患者及家属充分交流、沟通，建立良好的相互信任的关系，使他们对手术室环境，手术、麻醉科医师，麻醉及手术方式，术中配合，术后疼痛及可能出现的并发症等有一定的认识，以便做好心理上的准备，降低患者的紧张、焦虑和恐惧。

四、术前用药

眼科手术麻醉前用药目的：①使患者镇静、合作，减少恐惧，缓解焦虑；②抑制呼吸道黏膜腺体和唾液分泌；③调整自主神经功能，消除或减弱不利的神经反射；④预防或减轻恶心、呕吐；⑤维持稳定的眼压；⑥预防眼心反射。常用的药物有抗胆碱药、麻醉性镇痛、镇静药和止吐药。

抗胆碱药的麻醉前用药剂量不会对眼压产生明显影响，除闭角型青光眼外，不应禁忌阿托品。阿托品不仅可有效地抑制呼吸道分泌物，还可在一定程度上预防术中眼心反射。小儿麻醉前阿托品的剂量要足，一般剂量为0.02mg/kg肌内注射。东莨菪碱升高眼压的作用较弱，可替代阿托品。地西泮有抗焦虑、遗忘作用，并能对抗氯胺酮的兴奋作用，如控制其用量在0.1mg/kg以内，一般不会使眼压升高。咪达唑仑起效快，半衰期短，肌内注射剂量0.07～0.1mg/kg，效果满意。哌替啶、吗啡有镇静镇痛作用，但易致恶心呕吐，仅用于剧痛者，如与氟哌啶醇合用则有加强镇痛、减少呕吐的作用。饱胃和伴有反流风险的患者，术前可使用H2-受体拮抗剂，以减少误吸的风险和严重程度。一般情况差、年老体弱、甲状腺功能低下者应酌情减少镇静药和中枢性镇痛药的剂量，1岁以内婴儿可只用阿托品。口服咪达唑仑0.5～0.75mg/kg对于较大儿童镇静效果好。

第四节　眼科局部麻醉

成年人外眼手术和简单的内眼手术均可在局部麻醉下进行。局部麻醉包括表面麻醉、筋膜下阻滞、球后阻滞、球周阻滞。即使局部麻醉，也应对患者的生命体征进行监测。阻滞前或手术开始前可以适当给予镇静镇痛药物，减轻患者的痛苦和恐惧（图 65-1）。

一、局部麻醉药的选择

1.表面麻醉药

大多数表面麻醉药，即使是长效作用药物，其维持时间均很短（10～15分钟），这可能与泪液和冲洗液的作用有关。

（1）利多卡因：

起效快、穿透性强，对血管扩张作用不明显。4%利多卡因为等张液，对角膜上皮细胞毒性最小。小儿可用2%利多卡因。起效时间5分钟，维持15～30分钟。

（2）丙美卡因：

0.5%丙美卡因为脂溶性药物，中度角膜毒性。起效迅速（20秒），维持15分钟。常作为表面麻醉药用于眼科检查及手术缝合、取异物。

（3）丁卡因：

0.5%丁卡因起效慢，表面麻醉常用1%等渗液。高浓度可引起角膜点状上皮着色，影响其再生，严重者可出现角膜上皮脱落。当角膜破损后，丁卡因吸收迅速且毒性增加。

2.注射用局部麻醉药

（1）利多卡因：

0.5%～1%利多卡因用于局部浸润麻醉，作用维持2～5小时；1%～2%利多卡因用于神经阻滞，时效1～2小时。

（2）布比卡因：

0.5%布比卡因可阻滞感觉和运动神经，持续时间较长。高浓度则有中枢神经毒性，现多用罗哌卡因替代。

快速起效，短效局部麻醉药对于白内障，翼状胬肉切除等手术比较理想。长效局部麻醉药适于玻璃体视网膜修复等较长时间的手术。眼科手术中使用混合局部麻醉药可以达到起效快，作用时间长的目的。

血管收缩药可以加强神经阻滞作用并延长作用时间，但应考虑到肾上腺素对视网膜灌注的影响。眼科麻醉中并不提倡常规使用肾上腺素，特别是青光眼伴有视神经损伤的患者更应避免使用。目前临床上常用利多卡因与布比卡因（或罗哌卡因）的混合液，利多卡因浓度为1%，布比浓度为0.375%。此混合液的麻醉起效由利多卡因开始，布比卡因可延长其作用时间，还具有一定的术后镇痛作用。透明质酸酶可促进局部麻醉药在眼周的扩散。当以7.5～15u/ml的浓度加入局部麻醉药时，它可加快局部麻醉药的起效并加强局部麻醉药的感觉运动阻滞。

二、眼科手术常用局部麻醉方法

（一）球后麻醉（retrobulbar anesthesia）

球后麻醉是一种将麻醉剂直接注入肌椎内，以阻滞睫状神经节和睫状神经的麻醉方法。睫状神经节（ganglion ciliare）位于眶尖，在眼动脉外侧，外直肌和视神经之间，距视神经孔约10mm处。睫状神经节后有三个根：长根为感觉根；短根为运动根，含有至虹膜括约肌、括约肌、睫状肌的纤维；交感根来自颈内动脉的交感神经丛，并与长根合并，含有至瞳孔开大肌与收缩眼血管的纤维（图65-3）。睫状神经节向前发出睫状短神经，约6～10支，在视神经周围穿过巩膜，在巩膜与脉络膜之间向前分支至虹膜、睫状体和角膜。球后阻滞通过阻滞第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹眼外肌，也可通过阻滞睫神经麻醉结膜、角膜和葡萄膜。球后阻滞是将局部麻醉药注入眼眶近端神经和肌肉起点处，因此所需局部麻醉药容量小，且起效快、可以产生足够深度的麻醉。此方法还可松弛眼外肌，而且降低IOP（图65-2）。

1.适应证

前睫和后睫手术、斜视矫正术。

2.球后麻醉方法

患者保持自然凝视位（向前直视），使视神经在进针时保持松弛状态。进针点在眶下缘中外1/3交界处（图65-3），先平行眶底垂直向后进针至赤道部，然后转向球后，从外直肌与下直肌之间缓缓推进，在肌椎内直达球后。进针深度不得超过35mm，使针尖恰好位于睫状神经节和眼球后壁之间（图65-3），回抽无血时，即可注入局部麻醉药2.5～3ml。退针后嘱患者闭合眼睑，并轻轻下压眼球片刻，可预防出血，并有利于局部麻醉药扩散及降低IOP。

3.球后麻醉成功的体征

上睑下垂，眼球固定，轻度外斜，角膜知觉消失，瞳孔扩大，虹膜、睫状体及眼球深部组织均无痛觉。

4.球后阻滞并发症

（1）球后出血：

球后出血因球后注射损伤血管所致，发生率为1%～3%，但严重到能影响视功能的出血则很少见。静脉出血比较缓慢，应立即用手掌压迫眼球，1分钟后放松10秒钟，直到出血停止。继续压迫5分钟左右，待眼睑松弛后，仍可继续手术。动脉损伤出血发生较快，同时出现眼球突出、上睑闭合不能以及严重的眶内压升高。如果眶内压力持续增高，应暂停手术，待2～3天后根据情况再行手术。为避免球后出血，进针速度要缓慢，不能过深，同时不宜选用过细、过锐的穿刺针头。

（2）脑干麻醉：

是局部麻醉药通过包裹视神经的脑脊膜直接扩散到脑干引起的后果。症状可迅速出现，也可延迟发生（延长到15分钟）。临床表现包括意识水平的改变、对侧瞳孔散大，全身肌张力减退，以及循环呼吸的异常。使用长效局部麻醉药时，这种不良作用可持续2～4小时或更长。

（3）眼球贯通伤：

如果针刺方向错误，从穿透巩膜到贯通眼球均可发生，眼球后极是最常被穿透的部位。穿刺前应了解眼轴长度，当遇到阻力或出现疼痛时应停止操作。

（4）视神经损伤：

巩膜的厚度并非一致的，特别是眼轴长度大于25mm者，近视眼患者的巩膜更薄。阻滞时针尖不能越过瞳孔中心，且眶内针尖的长度不能超过31mm，是避免此并发症的关键。明显的视神经损伤往往和眼球供给血管的严重损伤同时存在。

（5）暂时性黑蒙：

可发生于球后注射局部麻醉药后即刻或数分钟内。先出现眼前发黑，然后黑蒙。局部可见上睑下垂、瞳孔散大、眼底正常或出现视网膜中央动脉痉挛、视神经、视网膜缺血等表现。发生的原因可能是局部麻醉药直接造成视网膜中央动脉或视神经动脉分支痉挛。对于青光眼晚期视野已呈管状者，更易出现以上症状。一旦发生黑蒙应立即按视网膜中央动脉阻塞处理，吸入亚硝酸异戊酯0.2ml，3～5分钟后便可出现光感。若不加处理，约30～60分钟左右也可出现光感，约数小时后随麻醉作用消失，视力逐渐恢复。

（6）眼心反射：

球后阻滞可以降低OCR，但穿刺本身也可能引发OCR。适当的镇静止痛药，可以阻止这一并发症的发生。

（7）局部麻醉药误入血管：

误将麻醉剂注入到眶内血管，局部麻醉药在大脑内的快速扩散可立刻引起抽搐，并伴随着呼吸循环功能的不稳定。

（8）眼外肌并发症：

应用大剂量长效麻醉剂时，可于术后24～48小时出现复视或上睑下垂。如复视或上睑下垂长久不能恢复，则说明药物毒性反应直接作用于眼肌，或神经支配受到严重损伤。产生肌损伤的主要原因是将麻醉剂直接注入到肌肉中以及局部麻醉剂对肌肉的毒性作用，局部麻醉药浓度越高，其毒性越大。

（二）球周麻醉（peribulbar anesthesia）

为减少球后阻滞引起的并发症，Davis和Mandel在1986年首先将球周阻滞应用于临床。该方法将局部麻醉药注射到肌肉圆锥外，再向肌肉圆锥内渗透，以阻滞神经-肌肉传导。球周麻醉对内眼手术安全、有效，并发症少。为创造完善的内眼手术条件，有人主张增加面神经的颞支和颧支阻滞，以消除眼轮匝肌和其他面部肌肉运动。

1.适应证

白内障手术、小梁切除术、玻璃体手术、视网膜手术、巩膜扣带手术等。

2.球周麻醉方法

进针点分别位于眶上缘内1/3与中外2/3交界处及眶下缘外1/3与中内2/3交界处为注射点（图65-4）。先作皮下注射0.5ml局部麻醉药浅表浸润，以防进一步操作引起疼痛，然后将针尖斜面朝向眼球，从注射点垂直进针，沿眶缘刺入25mm，接近眶底，回吸无血，上下分别缓慢注入局部麻醉药2～4ml，注药后10～15分钟。可阻滞Ⅲ～Ⅵ脑神经末梢及睫状神经节，使眼外肌麻痹，产生与球后麻醉相同甚至更完善的镇痛。由于注药位置远离视神经和其他眼神经，因此局部麻醉药的容量大，而作用起效时间延长（10分钟左右）。

3.球周麻醉的优点

（1）不易损伤眼外肌及附近组织，增加安全性。

（2）减少刺破血管出血的机会。

（3）注射时疼痛不适较轻。

（4）不易引起后部眶压增高。

（5）一般不会发生黑蒙现象。

4.球周麻醉的并发症：

并发症发生率低，且罕有严重的并发症。由于注入的局部麻醉药量较大，可增高IOP，也可引起球结膜水肿、皮肤淤血、早期上睑下垂、眼外肌麻痹等。

（三）眼筋膜下阻滞（sub-tenon's anesthesia）

眼球筋膜（fascial of eyeball）又称 Tenon 囊，为眼球与眶脂体之间的致密纤维结缔组织，包裹眼球大部，前达角膜缘，后连视神经鞘。

1.筋膜下阻滞方法

嘱患者注视鼻下方，于10～11点方向角膜缘，放射状剪开球结膜和筋膜囊，用钝头弯针进入切口在巩膜表面沿眼球弧度向球后间隙进针至眼球赤道部稍后（约角膜缘后15～18mm），将局部麻醉药注入。运动阻滞的程度直接与所注入的局部麻醉药的量成正例，注入4～5ml局部麻醉药可达到较好的麻醉效果。针尖不刺入眼眶后部而降低了后极穿通的风险，对高度近视伴有眼球前后径加大的患者具有一定的优势。对于正在进行抗凝治疗的患者，选择该技术可避免球后出血风险。

2.筋膜下阻滞的并发症

常见结膜出血，结膜水肿和结膜胀大，但对阻滞效果没有影响。偶见眼球穿通、直肌损伤、术后斜视、眼眶蜂窝织炎和脑干麻醉。足够药量的浸润可以对结膜和眼轮匝肌起到麻醉作用，但比锥体内注射的失败率要高。

（四）表面麻醉

向结膜囊内滴入局部麻醉药可阻断所有神经末梢，达到麻醉的效果，是眼科手术常用的麻醉方法。表麻常用药物有0.25%～1%盐酸丁卡因，1～3分钟内生效，显效时间为10～20分钟，可持续1～2小时。0.5%的爱尔卡因（proxymetacaine）滴眼后20秒起效，麻醉作用可持续15分钟。不良反应有短暂的刺痛、灼痛、流泪，但较轻微，长期或反复应用，可有结膜充血肿胀和急性角膜炎。手术中为保持角膜湿润，不宜用表面麻醉剂，以免损伤角膜上皮。表面麻醉的潜在不足处包括术中眼球运动，以及少见的过敏反应。

第五节　浅镇静术在眼科手术中的应用

眼科手术需要完善镇痛，局部麻醉仍有镇痛不足的顾虑，且难以消除患者的紧张、焦虑，一些患者无法耐受术中头部制动的需求。全身麻醉虽可达到完善镇痛和意识消失，但难以满足部分眼底手术需要术后即刻俯卧位的特殊需求。越来越多的眼科手术可以在局部麻醉复合清醒镇静术下完成。浅镇静术（monitored anesthesia care，MAC）不仅可以降低患者的焦虑水平，增加合作程度，还可以减少对手术的不良记忆，增加患者和术者的满意度。在保持局部麻醉手术优势的同时，使其能够耐受更长、更复杂的手术，对于术后需即刻俯卧位需求的患者尤为有益。

（一）MAC用药及实施

目前常用的镇静止痛药物，只要剂量合适都可用于眼科手术的镇静。

氟哌利多10μg/kg加芬太尼1μg/kg静脉注射为首次量，此后不再应用氟哌利多，仅以芬太尼0.008～0.01μg（kg·min）静脉注射维持。该法镇静、镇痛作用较好，但顺行性遗忘欠佳。

咪达唑仑首次量25～60μg/kg静脉注射，或丙泊酚首剂量 0.25～1mg/kg 静脉注射，10～50μg/（kg·min）静脉注射维持，可复合芬太尼或舒芬太尼，警觉/镇静评分（observer's assessment of alertness/Sedation，OAA/S）维持于3～4级。术中与患者保持语言联系，随时了解镇静程度，调整注药速度，可取得完善的镇静遗忘和心理保护作用。

右美托咪定具有剂量依赖性的镇静、催眠、镇痛、抗焦虑作用，同时抑制交感神经活性，稳定血流动力学，且临床使用剂量范围无呼吸抑制作用，具有可唤醒特性，非常适用于眼科手术的镇静。右美托咪定首次量0.6～0.8μg/kg，缓慢静脉注射（超过10分钟）以避免造成一过性高血压和心动过缓。维持量 0.3～0.4μg/（kg·h）。右美托咪定用于眼科镇静的另一优势在于可以降低IOP，并可减缓氯琥珀胆碱的升眼压作用。右美托咪定可以产生与丙泊酚相似的镇静效果，具有易唤醒、无呼吸抑制的镇静特性。在相同镇静深度时，右美托咪定较丙泊酚更容易引起BIS值的下降。

学龄前儿童眼肌手术因牵拉眼肌刺激较强，以往多于全身麻醉下完成手术，但全身麻醉下眼球固定，术者不能准确观察眼位。可用小剂量氯胺酮镇静止痛术配合局部麻醉，首次量400～500μg/kg静脉注射，以 25～35μg/（kg·min）的速度维持镇静于OAA/S3～4级。术中多数患儿可按指令转动眼球，提高了斜视矫正术的质量。

（二）注意事项

1.维持适宜的镇静深度最为关键。个体对镇静镇痛药的需求差异较大，小剂量渐进性给药的方法是个明智的选择，在患者舒适和安全之间获得一个满意的平衡点，防止镇静过深。

2.清醒镇静一定是与局部麻醉复合应用，其中镇痛主要依赖局部麻醉。术中出现镇痛不足时应首先补充局部麻醉。清醒镇静的药物需在局部麻醉操作前给予，以在伤害性刺激发生前使患者达到相应的镇静水平，并减轻局部麻醉操作过程的不适。

3.避免体动：围手术期患者的无意识体动是导致眼损伤的首要原因，通常是由于镇静过深，患者失去意识所致。术中应使患者保持足够的反应力，可配合医师指令，避免因打鼾或突然清醒造成的头部运动。

第六节　眼科全身麻醉

多数儿童以及不能交流、合作的成年人及创伤大、疼痛明显的眼科手术需要全身麻醉。

一、麻醉前评估

将眼部疾患纳入到全身整体系统内考虑，建立这一概念对于麻醉实施的安全性非常重要。在遵循一般全身麻醉术前评估的原则上，眼科手术全身麻醉术前应关注患者是否存在相关并发症，并了解眼科用药是否对麻醉产生影响。

二、麻醉诱导/维持

诱导用药选择应综合考虑如下因素：①患者年龄和合作程度；②气道评估结果；③手术方式及手术时间的长短；④术中气道维持的方式。小儿可选择静脉诱导或吸入诱导，成年人通常均选择静脉诱导。除非存在或怀疑困难气道，否则均采用快速诱导气管插管。一般首选喉罩通气方式，也可采用气管内插管维持气道。小儿简单、短小眼科手术常保留自主呼吸。肌松药是否使用根据术中气道维持方式进行选择。

稳定IOP并预防和控制OCR是贯穿整个围手术期的重要考虑。麻醉诱导和苏醒期均避免患者呛咳、屏气，维持血流动力学稳定，面罩通气时避免对患眼施压。另外，确保有效通气和氧合。

三、喉罩通气在眼科麻醉中的应用

大多数眼科手术不需要术中使用肌松药控制呼吸，但要求麻醉平稳、术中头部制动、术毕清醒快而完全，术后避免恶心、呕吐和呛咳反应。气管内插管操作刺激较大，术中需较深的麻醉维持，术毕麻醉转浅、拔管呛咳使IOP升高，均不利于内眼手术。喉罩与气管插管相比不会引起血流动力学的明显改变，也较少引起IOP的升高。浅麻醉下患者对喉罩的耐受性好，自主呼吸、辅助或控制呼吸均能经喉罩施行。轻度变换体位时不会诱发咳嗽反射。

眼科手术应首选可弯曲喉罩，其独特的带有钢丝的通气管设计可以保证在头部位置移动时通气罩位置不变，且通气管可以固定在口周任一位置，避免对眼科操作的影响。手术结束后，患者可在自主呼吸恢复且清醒状态下耐受喉罩，并能按指令张口以便拔除喉罩。

四、氯胺酮静脉全身麻醉

氯胺酮由于其在良好止痛作用的同时，咽部的保护性反射依然大部分存在，自主呼吸仍保留，特别适用于手术时间较短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病例。较常用于时间小于1小时、不插管的儿童手术，如眼睑手术、角膜裂伤修补术、眼肌手术、青光眼手术、白内障手术、眼球摘除术。

没有禁忌证情况下应麻醉前常规给予阿托品。氯胺酮首次剂量1～2mg/kg，5分钟左右追加首剂量的半量，重复2～3次后逐渐减量。追加时应根据患儿体征、前次给药剂量、手术进展情况给药。术中要注意临床体征的多样化和清醒期的并发症。氯胺酮可能出现升高眼压、颅内压和血压、噩梦及精神症状，目前已较少单独应用。将咪达唑仑或丙泊酚与氯胺酮合用，可以减少后者的剂量，以降低其不良反应。

五、静脉吸入复合麻醉

静吸复合全身麻醉是眼科常用的麻醉方式。麻醉诱导药物为起效迅速的静脉麻醉药、强效止痛药和肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛药均可使眼内压下降10%～15%。肌肉松弛剂首选非去极化类，氯琥珀胆碱升高眼内压，注射该药前先用小量非去极化肌松药可防止或减轻肌颤，但不能确切预防眼内压的升高。

术中维持使用吸入麻醉药，目前常用异氟烷及七氟烷均有降低眼内压作用。静-吸复合麻醉的优点是可控性强，诱导及苏醒迅速。麻醉诱导及维持要力求平稳，无呛咳及躁动，使用面罩位置得当，不压迫眼球。麻醉管理中应注意全身麻醉深度不宜太浅。对于气管内插管者应将气管内导管妥善固定，防止手术操作中将其推入气管内过深，诱发呛咳，也不宜于术毕麻醉过浅时刺激气管引发剧烈呛咳。

六、全凭静脉麻醉

丙泊酚的优点是诱导迅速，清醒快，且苏醒质量较高。另外该药降低眼内压的作用明显，尤其对于已有眼内压增高的患者。其不良反应表现在快速大剂量静脉注射时（大于2.5mg/kg）可引起血压下降和呼吸抑制，对心率影响则不明显。

阿片类药物镇痛作用强，特别是可以有效地抑制手术引起的应激反应，维持心血管功能的稳定，剂量过大时往往会引起术后呼吸抑制。超短效作用的瑞芬太尼很好的解决了上述问题。丙泊酚与瑞芬太尼及中短效非去极化肌松药联合应用，是比较理想的全凭静脉麻醉药组合，配合气管插管或喉罩通气，适用于手术时间较短的内眼手术。与吸入麻醉相比，全凭静脉麻醉诱导迅速、舒适，苏醒平稳、完全，术后恶心呕吐少见。

七、吸入麻醉

婴幼儿外周静脉穿刺较困难，若选用基础麻醉，常有术中麻醉偏浅，术后睡眠时间较长的不足。由于喉罩和七氟烷的使用，使婴幼儿眼科麻醉的安全性和有效性均得到提高。

七氟烷吸入诱导可采用浓度递增法或高浓度法。术中继续吸入麻醉维持，减小新鲜气体流量（不低于2L/min）和七氟烷吸入浓度，术中根据手术刺激大小及患儿反应随时调节麻醉深度。术毕停止吸入麻醉剂，适当清理口内分泌物，如自主呼吸良好，生命体征平稳，即可拔除喉罩，拔出时保持喉罩内充气，可带出口腔内深部的分泌物。如拔出时麻醉深度掌握不当或患儿分泌物较多刺激喉部，有可能诱发喉痉挛，一旦发生，面罩加压给氧，若不能缓解，可静脉注射小剂量氯琥珀胆碱。拔喉罩后如患儿呼吸道通畅，呼吸幅度满意，即可侧卧位送至PACU，并在其完全清醒之前始终保持侧卧位观察。

第七节　常见眼科手术麻醉

一、斜视手术麻醉

斜视矫正术麻醉特点：

1.多为小儿患者，可能合并其他疾病如心脏畸形、神经肌肉异常。

2.手术时间一般较短（1小时内）。

3.OCR 发生率高。

4.易发生眼胃反射。

5.警惕恶性高热。

斜视患儿接受手术的年龄越早越好。术前评估时应关注可能合并的身体其他脏器的畸形。施行眼肌手术的患者发生恶性高热的比例大，而易患恶性高热的患者中也常伴有局限性的骨骼肌力量薄弱或其他肌肉骨骼的异常。因此，术前需询问家族史，以评估是否为恶性高热易感患者。

较大儿童施行简单的斜视手术应首选局部麻醉，以方便术中观察眼位确定矫正效果。也可在局部麻醉基础上给予小剂量氯胺酮（0.5mg/kg）保证术中患儿能按指令进行配合。

复杂斜视手术或较小儿童则需全身麻醉。静吸复合全身麻醉或全凭静脉麻醉复合气管插管或喉罩通气均可用于斜视矫正术麻醉。斜视矫正术易引起眼心反射，术前应用足量阿托品有预防作用。术中应保持足够的麻醉深度，并连续监测心电图，一旦发生严重的心动过缓或心律失常，应暂停手术并作相应处理。术中应监测体温，并注意观察有无异常反应，如出现心动过速，呼吸频率加快，呼气末CO2分压增高，咬肌痉挛的症候，应高度重视。对于体温上升迅速，于15分钟内增高0.5℃以上者，必须警惕恶性高热可能。

小儿眼肌手术后恶心呕吐的发生率较其他眼部手术高，是由于眼胃反射所致。预防性应用5羟色胺受体阻滞剂如昂丹司琼，托拉司琼或格拉司琼也是有效的。如采用丙泊酚全静脉麻醉，也可以降低术后恶心呕吐发生率。

二、白内障摘除术麻醉

白内障摘除术麻醉特点：

1.老龄患者多。

2.小儿多为先天性白内障，其合并其他异常的发生率比先天性青光眼要多。

3.术中要求眼球制动。

4.防止术中IOP突然升高。

5.手术时间短（10分钟内），刺激相对小。

白内障患者多为老年人，要注意并存的并发症对全身重要脏器功能的影响。双侧先天性白内障越早手术越好，因为它严重阻碍了对视网膜的刺激，妨碍视力的正常发展。单侧完全性先天白内障也应在出生后头几个月内摘除，以防止剥夺性弱视。

对于合作的成年人均可选择局部麻醉或MAC技术，表面麻醉是白内障手术的常用麻醉方法。表面麻醉简单易行，但不能保证眼球制动，且需要患者非常好的配合。成人局部麻醉也可选择球周阻滞、结膜下、巩膜上腔注射。

儿童及难以合作的成人则应选择全身麻醉。可采用短效丙泊酚和瑞芬太尼，或复合吸入麻醉剂，选择喉罩通气，保留自主呼吸。

三、青光眼手术麻醉

青光眼手术麻醉特点：

1.控制IOP稳定，避免使用升高IOP的药物和操作。

2.注意抗青光眼药物对麻醉的影响。

3.青光眼手术术式较多，手术复杂程度不同，时间长短不一。

青光眼是以眼内压升高为特征的一类疾病。先天性青光眼从出生到3岁前任何时候发病者为婴儿型。从37个月到30岁之间发病者为青少年型。青光眼分为开角型（慢性单纯性）青光眼和闭角型（急性）青光眼。急性闭角型青光眼是眼科急诊之一，需要在最短时间内降低眼压，开放房角，挽救患病眼的视功能。必要时需做前房穿刺术，有条件者行周边虹膜成形术，开放房角，缓解急性发作过程。或行小梁切除术等滤过手术，以降低眼压。手术前、后均需积极用药控制高眼压。对于眼压顽固不降的难治性青光眼急诊手术，术前1.5小时可静脉给予20%甘露醇250～500ml。

通常认为临床剂量的阿托品肌内注射无论对开角型还是闭角型青光眼的眼内压都没有影响。东莨菪碱比阿托品的散瞳作用强，对于闭角型青光眼或怀疑闭角型青光眼的患者慎用。

成人青光眼手术通常在局部麻醉下实施，一般多采用球后阻滞及上直肌浸润。难以配合的成年人及小儿均应在全身麻醉下手术。静脉和吸入麻醉均可选择，首选喉罩通气方式，可保留自主呼吸，也可给予肌松药后控制呼吸。

麻醉要点是控制眼内压，防止任何引起急性眼内压升高的因素。未经手术的闭角型青光眼禁用肾上腺素、胆碱能阻滞药、安定类镇静药。氯胺酮可升高眼压和颅内压，氯琥珀胆碱致眼外肌成束收缩，使眼内压急剧升高，以上药物对急性青光眼患者单独使用时属禁忌。麻醉诱导时避免应激反应发生，特别应预防发生屏气、呛咳和呕吐动作。急剧的动脉压升高以及中心静脉压升高都可对眼内压造成不良影响。同时应避免血压过低，以免使已经受损的视网膜进一步减少血供。

四、眼外伤手术麻醉

眼外伤手术麻醉特点：

1.开放性眼球外伤为急诊手术，潜在玻璃体丢失、永久性失明。

2.常合并颅脑损伤、颌面外伤或身体其他部位外伤。

3.注意潜在气道损伤。

4.维持稳定的 IOP。

5.急诊手术需按饱胃患者处理。

眼外伤是指眼球或附属器受到外来的物理性或化学性伤害，及时手术是挽救视功能的关键。不但是眼睛直接受到损伤，其他部位的外伤也可以直接或间接地波及眼，例如颅脑外伤、颌面部外伤。治疗眼外伤方法已不仅限于单纯保存眼球，而是争取进一步恢复视力。眼外伤病情常复杂多变，患者年龄差异也较大。依据手术大小、手术是否进入眼内，其麻醉处理有一定差异。局部麻醉以表面麻醉、结膜下浸润、球后麻醉、球周麻醉较常用。复杂的眼外伤手术刺激强，在局部麻醉完善的基础上MAC技术可获得较满意效果。上述方法难以完成的手术及伴有多发复合伤的患者均选择全身麻醉。

（一）开放性眼外伤麻醉处理

开放性眼外伤尽可能在伤后12小时内手术。麻醉前重点评估内容：①眼局部伤情、拟采取的手术方式及预估的手术时间；②是否合并其他部位的外伤，如颅脑损伤、胸肺损伤、其他脏器外伤；③是否合并颌面部骨折；④是否有气道困难及潜在的气道损伤；⑤询问禁食水情况，判断是否为饱胃患者。

对于伤情明确、简单表浅的手术，局部麻醉应是安全、有效的选择。对于眼球贯通伤患者，局部麻醉引起的眼内压增高可导致眼内容物脱出；且球后阻滞可能增加眼内压或加重损伤。许多情况下，术前常不能清楚判断眼球破裂范围和手术的具体操作过程。因此，对于复合伤、复杂眼外伤，选择全身麻醉更为稳妥。

对急诊开放性眼外伤患者可用丙泊酚、阿片类药物和非去极化肌松药进行麻醉诱导。考虑到饱胃误吸风险，应采取气管内插管控制呼吸。术中静脉、吸入或静吸复合麻醉均可。麻醉的实施和管理需关注如下问题：

1.饱胃

创伤、疼痛、焦虑导致胃排空时间延长，且受伤时间距离进食时间越近，胃排空延迟越显著。饱胃患者增加呕吐误吸风险，另外，呕吐还可使眼压增高，对眼球贯通伤合并眼球内容物脱出患者极其危险。可于术前1小时肌内注射或静脉注射甲氧氯普胺10mg增加胃蠕动促进胃排空，但阿托品可拮抗甲氧氯普胺作用，不可同时使用。竞争性H2组胺受体拮抗剂雷尼替丁可减少胃液量和提高胃液pH。诱导前静脉推注阿托品减少分泌，减轻迷走神经张力。快速诱导气管内插管需由富有经验的麻醉科医师实施。充分去氮给氧，静脉注射维库溴铵0.2mg/kg或罗库溴铵1.0～1.2mg/kg。助手持续压迫环状软骨，同时静脉注入丙泊酚1.5～2.5mg/kg，起效后插入带套囊气管导管。术毕拔管时仍要防止呕吐和误吸。依托咪酯因顾及其全身性肌阵挛升高眼压，不适合开放性眼外伤手术麻醉。

2.维持IOP稳定

对于开放性眼外伤患者，IOP的剧烈波动非常危险。选择对IOP影响小或降低IOP的药物，如丙泊酚、吸入麻醉剂等。氯琥珀胆碱在未经非去极化肌松药预处理时，氯琥珀胆碱的使用对眼球贯通伤以及开放性眼外伤者是禁忌的。预先给予小剂量的非去极化肌松药后，氯琥珀胆碱只引起极小的眼内压升高，但这一技术是否确切有效，目前还存在争论。非去极化肌松药可降低眼内压，罗库溴铵是较好的选择，静脉注射1.0mg/kg，可以在60秒到达良好的插管条件。其次，应在肌松足够条件下进行气管插管，避免出现屏气、呛咳和高应激反应。术中维持足够的麻醉深度，避免麻醉过浅导致的眼张力增加、头动、呛咳和血压波动。另外，眼球处于开放状态，眼内压很低，碳酸酐酶抑制剂或渗透性利尿剂失去降眼压作用，还可能引起短暂的脉络膜充血而导致眼内容物脱出。

（二）小儿眼外伤麻醉处理

小儿眼外伤是常见的小儿眼病之一。通常眼外伤的病情很不稳定且发展迅速，小儿易哭闹会进一步加重病情。为使创伤得到及时处理，减少继发感染，应尽早手术。儿童眼外伤手术往往不能合作，故常选用全身麻醉。

1.小儿眼外伤合并上呼吸道感染的麻醉处理小儿眼外伤合并上呼吸道感染发生率非常高，其中5岁以下的儿童及转诊待手术时间一天以上者，合并上呼吸道感染者可高达80%。国外报道，合并上呼吸道感染的小儿若行气管内麻醉，呼吸道并发症比不行插管者高11倍；麻醉期间出现与呼吸道有关的异常情况者要比呼吸道无感染者多2～7倍。婴幼儿由于气管内径增生速度快于支气管和细支气管，当上呼吸道感染使黏膜充血肿胀容易发生气道梗阻。

为了早期控制感染，手术不宜拖延，综合眼局部和全身的情况决定麻醉时机。此类患儿麻醉前应使用足量阿托品（0.02mg/kg）。麻醉诱导力求平顺，避免患儿哭闹。在排除饱胃的前提下，小儿眼外伤麻醉可选择喉罩通气，吸入或静脉诱导，术中吸入维持，保留自主呼吸，术后苏醒迅速。喉罩减少了气道的不良刺激，对于伴有呼吸道感染的患儿，较使用气管插管更具优势。术中注意气道管理，及时清除分泌物，避免频繁吞咽，防止IOP突然升高，造成眼内容物脱出。

2.小儿全身麻醉时体温监测 小儿体表面积较大，其体温易受环境温度的影响，所以麻醉期间体温变化大。尤其小儿眼科急诊合并上呼吸道感染时，由于感染发展、手术创伤，可引发高热，所以必须重视体温监测。术中如出现心动过速，呼吸频率加快，但不能用浅麻酵解释者，应立即测量鼻咽温或肛温。确诊高热后要积极采用降温治疗，以物理降温为主，使体温降至38.5℃以下。

五、眼底手术麻醉

眼底手术麻醉特点：

1.手术时间较长，通常需1～3小时。单纯原发性视网膜脱落可在1小时完成。

2.手术精度高，需在显微镜下操作，要求绝对制动。

3.部分手术需要在暗室环境实施。

4.玻璃体内注射惰性气体操作影响氧化亚氮的使用。

5.部分手术需术毕即刻清醒以满足俯卧位的需求。

常见眼底手术包括视网膜脱离修补术、玻璃体切除术、视网膜激光手术等。除非危及黄斑，通常不需急诊手术。

对于合作的成年人一般局部麻醉联合MAC技术即可，复杂的视网膜脱落及玻璃体切除手术则需气管插管全身麻醉。很多麻醉技术对于择期内眼手术是安全的，各种静脉麻醉药以及任何一种吸入性麻醉剂都可选择。因为对于精细的内眼手术完全的制动是必需的，应使用非去极化肌松药。

视网膜脱落术中牵拉眼外肌转动眼球的操作，可引起眼心或眼胃反射，应进行持续心电监测。网膜复位手术中常采用玻璃体内注入六氟化硫（SF6）或其他惰性气体的方法作为辅助的治疗手段，以利用气泡的稳定容积持续地使视网膜固定在正确位置上。因N2O较惰性气体在血中溶解性高，因而可更快地占据有空腔的地方，在30分钟内可使气泡增加150%，增大的气泡可导致眼压急剧、显著增高，影响视网膜的血液循环，增强惰性气体的压塞作用。当停止吸入N2O时，气泡会因N2O快速消失而迅速缩小，出现显著的IOP和眼内容积的下降，干扰手术的效果，不利于视网膜的复位。因此，在注气前15～20分钟应停吸N2O以避免眼内气泡体积的改变。如果患者在眼内注气后需要再次麻醉，注空气5天内以及注六氟化硫10天内不能使用N2O。手术中也可以选择另一种玻璃体替代剂硅油代替惰性气体注入，可避免使用N2O的顾虑，但要求术后即刻改成俯卧位，以提高复位的成功率。全身麻醉难以做到，而清醒镇静技术加局部麻醉常可达到此要求。

适当控制眼内压是眼内手术麻醉的关键，在切开巩膜前应使眼内压降低，保持接近或低于大气压水平，否则，可引起虹膜和晶状体脱出、玻璃体损失或脉络膜出血。

六、角膜移植手术麻醉

角膜移植手术（corneal transplantation）是采用正常眼角膜组织替换病变的角膜组织，以达到复明或控制角膜病变的治疗方法。

主要术式分为两种，①全层（穿透性）角膜移植术：以全层透明角膜替代全层混浊角膜。选择适当口径的角膜环钻切除术眼角膜，做成移植床，然后将准备好的移植片对位于移植床上进行缝合固定；②板层角膜移植术：切除浅层角膜病变组织并留有一定厚度的角膜作为移植床，将同样大小和厚度的板层移植片平整对位于移植床上，然后进行缝合固定。板层角膜移植术因不穿通眼球，故较安全，但光学效果不如全层角膜移植术。

大部分成人均可在局部麻醉下接受角膜移植手术，儿童则均需实施全身麻醉。全层角膜移植术对供体角膜组织要求较高，通常取材后数小时内实施手术，属于限期手术。由于供体角膜组织来源有限，术前准备不充分而暂缓手术对患者影响很大。因此，麻醉前合理有效的评估和准备很重要。角膜移植手术要求保持眼球的良好制动和眼内压的稳定，尤其是全层角膜移植手术，环钻取下患者的角膜后，眼球呈开放状态，如果此时眼内压较高，会导致眼内容物的脱出，造成失明，因此在手术过程中维持眼内压稳定十分重要。术中应避免屏气、呛咳。球后阻滞镇痛效果确切，眼球制动作用好，但对于已有眼内压升高的患者，球后阻滞可能会加剧眼内压升高，不利于手术的进行。全身麻醉可保证术中制动，使眼内压稳定。术中常采用喉罩通气，麻醉维持选择吸入或全屏静脉麻醉，可加用或不用肌松药。

七、眼肿瘤手术麻醉

眼肿瘤包括眼睑、结膜、眼球各层组织（角膜、巩膜、葡萄膜和视网膜）以及眼附附属器（泪器、眼眶和眶周结构）的肿瘤。儿童多发生视网膜母细胞瘤、横纹肌肉瘤、毛细血管瘤、神经母细胞瘤等；成人多发生眼眶海绵状血管瘤、泪腺多形性腺瘤、炎性假瘤及脉络膜黑色素瘤等。

成人简单良性的眼肿瘤手术可在局部麻醉或复合清醒镇静术下完成，复杂眼肿瘤手术及小儿患者均应选择全身麻醉。

脉络膜黑色素瘤是成年人常见的眼内恶性肿瘤，多见于40～60岁。不仅损害患者视力，还对生命造成严重威胁。目前，局部切除术是取代眼球摘除的治疗脉络膜恶性黑色素瘤的较为理想的方法之一。采用全身麻醉可保证术中患者严格制动，术中行控制性降压技术，以利于术野显露并减少出血，缩短手术时间。选择全身麻醉需术前对全身情况认真评估，特别是判断栓塞风险。术中严密监测，确保血流动力学的稳定。术后需监测至少48小时，控制循环稳定，并做好突发急救的准备。

第八节　眼科手术术后镇痛

一般眼科手术后疼痛的程度并不剧烈，斜视、视网膜脱落复位和巩膜冷冻手术，睫状体光凝术后疼痛较重。根据手术部位、创伤大小及患者对疼痛的敏感程度进行干预。术中或术后加用局部麻醉如球后阻滞，是治疗眼科手术后疼痛的最直接而有效的方法，且对患者生理干扰小，安全性好。

常用的眼科镇痛药物有非甾体抗炎药（NSAIDs），如酮洛酸、氟比洛芬酯、选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布钠，可用于轻、中度疼痛治疗；阿片类药物因容易引起呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒和便秘等，目前临床应用较少。

小儿术后疼痛治疗与成人不同。小儿的发育阶段、发育水平心理特征，家长的焦虑水平都影响儿童疼痛水平的评估。小儿术后常用疼痛治疗药物是对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，对于严重的疼痛，也可使用阿片类药物如吗啡0.05～0.1mg/kg，静脉输注，在适当的监测、剂量及给药方法下阿片类药物制剂可以安全的用于小儿。较小的儿童，术后疼痛较轻微，可给予小量镇痛药和催眠药，较大儿童术后的疼痛治疗可采用口服、静脉或直肠给药。

第九节　非住院眼科手术麻醉

许多眼科手术时间短、刺激小、术中出血很少、术后不需要特殊镇痛和护理、不影响下地活动和进食，非常适合非住院手术模式。成人眼科非住院手术多采用局部麻醉，小儿则以全身麻醉为主。本节重点介绍小儿眼科非住院手术麻醉。

（一）小儿非住院眼科手术的特点：

1.患儿年龄集中在2～10岁之间。

2.手术时间较短，一般在1小时左右完成。

3.有些疾病如青光眼、眼底肿瘤、外伤等需进行多次手术。

4.避免眼压的剧烈波动，否则将影响手术效果。

5.斜视手术常发生OCR。

（二）对麻醉的要求

1.术前严格筛选患儿，评估是否适合非住院手术。

2.不同的手术刺激大小不同，应掌握适当的麻醉深度，如青光眼激光治疗与白内障摘除刺激程度有很大差别。

3.诱导快速，苏醒平稳快速，早期离院。

4.小儿生命体征变化快，术中应进行严格监测，保证麻醉的安全平顺。

5.眼科手术操作精细，术中严格保证患儿制动，同时眼球应保持正中位置。

6.控制 IOP，预防 OCR。

7.最大限度减少术后并发症，特别在恢复室恢复期间和离院后出现的并发症，常见包括恶心呕吐，伤口疼痛、出血等。

（三）术前准备

1.化验检查 一般情况下仅需血、尿常规和/或胸片即可。

2.做好术前宣教，包括生理及心理准备。

3.术前禁食 ＜3岁患儿术前4小时禁食，术前2小时禁水；＞3岁患儿术前6小时禁食，术前3小时禁水；急诊患儿由于外伤后胃排空缓慢，应适当延长禁食水时间。

4.术前用药 小儿咪达唑仑糖浆0.5mg/kg术前20～30分钟口服，可获得良好地镇静和麻醉诱导地配合，但不会导致睡眠。

（四）麻醉实施

1.诱导方式

患儿术前多存在焦虑状态，尽量避免患儿长时间哭闹，使患儿安全平稳的渡过诱导期。对于难以配合的患儿，术前口服咪达唑仑后在家长陪同下能获得满意的配合。

2.麻醉方式

大部分对眼压无严格要求的短小眼科手术，如睑板腺囊肿切除，斜视，白内障摘除以及大部分急诊手术。首选氯胺酮，可复合利多卡因、咪达唑仑或丙泊酚。所有小儿非住院眼科手术均可选择七氟烷-喉罩吸入麻醉。对于手术时间很短者如眼底检查，测眼压等在15分钟左右可以完成的手术，可采取面罩吸入七氟烷-氧气的方法，由于此类手术刺激不大，只要维持睡眠保证患儿不动即可。缺点是有麻醉气体的泄漏。气管内插管全身麻醉不作为首选方法。

3.麻醉管理

预防斜视手术OCR。当牵拉内直肌或下斜肌时如发生强烈的OCR，需暂停对眼肌的牵拉，如心率升高不明显，可静脉给予阿托品。根据手术进程，调整适当的麻醉深度。保证术中有效的通气和氧合，避免二氧化碳的蓄积也是防止眼心反射的有效措施。

4.术后恢复期管理

非住院眼科手术大部分不需要使用止痛药。但对于青光眼激光手术者，术后疼痛较明显，可选用解热镇痛药如泰诺糖浆口服，较大患儿可口服散利痛。止吐药不作为常规用药。所有患儿术毕送恢复室观察，直至达到离院标准。

（李天佐）

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